SIÊU ÂM PHỔI CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI GIƯỜNG

Siêu âm phổi (còn gọi là siêu âm ngực) là một ứng dụng của siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) được sử dụng để chẩn đoán hầu hết các bệnh lý phổi trong “tích tắc” và phần nào vượt trội hơn X-quang về tính thuận tiện và sẵn có.

Sau khi đọc bài này, bạn sẽ học được:

Siêu âm phổi được thực hiện nhằm đánh giá:

Có hai trường hợp làm hạn chế ứng dụng của siêu âm phổi:

Một câu hỏi thường gặp khi siêu âm phổi là “Chúng ta phải sử dụng loại đầu dò nào?”. Nhìn chung, đầu dò “curvilinear” (hay gọi là đầu dò bụng) hoặc đầu dò “phased array” (hay gọi là đầu dò tim) đều có thể sử dụng được. Tuy nhiên, nếu muốn đánh giá vùng màng phổi nằm nông, nên lựa chọn đầu dò “linear” (hay gọi là đầu dò mạch máu).

Đầu dò: Đầu dò bụng (curvilinear) hoặc Đầu dò tim (phased array), Đầu dò “linear” khi cần khảo sát màng phổi và tổ chức nông.

Preset: Lung (Phổi) hoặc Abdominal (Bụng).

Vị trí máy siêu âm: Đặt máy siêu âm phía bên phải của bệnh nhân để bạn có thể dễ dàng cầm đầu dò siêu âm bằng tay phải và điều chỉnh các nút siêu âm bằng tay trái.

Siêu âm phổi giúp tìm kiếm các bệnh lý liên quan đến màng phổi, phế nang và mô kẽ.

Màng phổi thành (parietal pleura) tiếp giáp với màng phổi tạng (visceral pleura), tạo nên chuyển động trượt lên nhau khi hô hấp. Chúng ta sẽ bàn luận về dấu “phổi trượt” ở phần sau, là dấu hiệu rất quan trọng trên siêu âm để loại trừ tràn khí màng phổi.

Về vi thể, các phế nang nằm trong các tiểu thùy (lobules), ngăn cách nhau bởi vách gian tiểu thùy (interlobular septa). Các vách gian tiểu thùy ‘dính’ vào màng phổi tạng giúp ổn định các tiểu thùy. Khi tiểu thùy bị tràn ngập bởi dịch do phù phổi hay do đông đặc phổi, ta sẽ thấy nhiều dấu hiệu khác nhau trên siêu âm.

Điều quan trọng cần nhớ rằng, sóng siêu âm sẽ hoàn toàn bị phân tán và hấp thụ (absorbed) bởi khí bên trong các phế nang lành lặn. Do đó, ở bệnh nhân khỏe mạnh, chúng ta sẽ không thể nhìn thấy nhu mô phổi khi siêu âm.

Tuy nhiên, ở một số bệnh lý như phù phổi cấp hay ARDS, sự tích lũy dịch bên trong phế nang và vách gian tiểu thùy sẽ tạo nên xảo ảnh (artifacts) gọi là “B-line”. Ngoài ra, ta còn có thể thấy được hình ảnh đông đặc phổi trên siêu âm. Chúng ta sẽ thảo luận về các hình ảnh này ở phần sau của bài.

Dưới đây là giải phẫu bề mặt của thùy trên phổi phải (RUL), thùy giữa phổi phải (RML), thùy dưới phổi phải (RLL), thùy trên phổi trái (LUL) và thùy dưới phổi trái (LLL).

Nhìn chung, chúng tôi khuyến cáo 6 vị trí giành cho siêu âm phổi (Lichtenstein, 2014). Tuy nhiên, trong một số trường hợp như COVID-19 hay viêm phổi do virus, phổi thường bị tổn thương nhiều thùy với các tổn thương đa dạng, do đó nên xem xét thực hiện siêu âm phổi 12 vị trí.

Trong phần này, bạn sẽ được biết cách đặt đầu dò đúng vị trí và cách nhận diện một số cấu trúc cơ bản. Sáu vị trí siêu âm phổi được đánh dấu là R1, R2, R3 cho phổi phải và L1, L2, L3 cho phổi trái.

Vị trí 1 (R1 và L1): khảo sát vùng ngực trước. Vị trí này thường dùng để đánh giá tràn khí màng phổi (pneumothorax) và/hoặc phù mô kẽ (interstitial edema).

Hình ảnh đầu tiên trên siêu âm phổi giúp xác nhận bạn đã đặt đầu dò đúng vị trí là hình ảnh bóng lưng của 2 xương sườn, còn gọi là dấu “cánh dơi” (batwing sign).

Dấu “phổi trượt” trên M-mode:

Dưới đây là một video ngắn hướng dẫn sử dụng M-mode khi siêu âm phổi:

Dấu hiệu tiếp theo cần quan sát khi siêu âm phổi là A-line.

Khi đặt đầu dò vuông góc với màng phổi, sóng âm sẽ phản hồi từ màng phổi quay ngược lại bề mặt đầu dò, sự phản âm này lặp đi lặp lại nhiều lần tạo nên các đường thẳng tăng âm tương tự đường màng phổi, nằm song song cách đều nhau và mờ nhạt dần khi đi về cuối màn hình. Các đường thẳng này gọi là A-line, là những xảo ảnh (artifacts).

Về lâm sàng, A-line là hình ảnh đại diện cho phế nang “khỏe mạnh” được thông khí tốt. Tuy nhiên, A-line vẫn xuất hiện trong trường hợp tràn khí màng phổi do sóng âm vẫn phản hồi âm từ lá phổi thành. Sự khác biệt trong trường hợp này là ta sẽ không thấy dấu “phổi trượt” (sẽ được bàn luận ở phần sau của bài).

Vị trí 2 (R2 và L2): khảo sát vùng ngực bên.

Vị trí 3 (R3 và L3): khảo sát vùng ngực sau. Vị trí này còn được gọi là điểm PLAPS trên siêu âm phổi (“posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome”). Đây là vị trí thường dùng để đánh giá sự hiện diện của tràn dịch màng phổi (pleural effusions) và đông đặc phổi (consolidations)

Dấu “rèm cửa” xuất hiện ở phổi lành lặn và quan sát được tại vị trí 3 (điểm PLAPS). Lúc này, phổi đầy khí đóng vai trò như một chiếc rèm, che đậy các cơ quan (cơ hoành, gan, lách) ở thì hít vào và bộc lộ các cơ quan ở thì thở ra.

Xảo ảnh soi gương là một hình ảnh thường gặp, xuất hiện khi một cấu trúc “soi gương” qua một cấu trúc phản hồi âm nằm cạnh không khí tạo nên một hình ảnh giả, tiêu biểu là gan “soi gương” qua cơ hoành tại vị trí PLAPS như hình ảnh bên dưới.

Chúng ta đã đi qua cách thực hiện siêu âm phổi và hình ảnh siêu âm phổi bình thường. Trước khi chúng ta đi vào một số bệnh lý cụ thể, hãy cùng tìm hiểu một vài dấu hiệu và hình ảnh bất thường trên siêu âm phổi. Các bệnh lý chẩn đoán được trên siêu âm phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS,…) sẽ có sự kết hợp hoặc phân bố khác nhau của các dấu hiệu này.

Một khi nắm vững các hình ảnh bất thường này, ta có thể diễn giải bất kỳ hình ảnh siêu âm phổi nào.

Dấu “phổi trượt” có thể giảm (kém di động) hoặc biến mất (không di động) trong một số trường hợp. Sự bất thường này xảy ra khi màng phổi thành và màng phổi tạng bị tách biệt bởi khí (tràn khí màng phổi) hoặc dịch (tràn dịch màng phổi). Ngoài ra, COPD nặng hoặc bất cứ tình trạng bệnh lý nào làm phổi “căng phồng” đều có thể làm giảm sự “trượt lên nhau” của màng phổi.

Mất dấu “phổi trượt” có thể quan sát được trên cả B-mode và M-mode (dấu “mã vạch” – “barcode sign” HOẶC dấu “xếp tầng” – “stratosphere sign”).

Giá trị lâm sàng lớn nhất của dấu “phổi trượt” là giúp loại trừ tràn khí màng phổi với độ nhạy 100%. Tuy nhiên, khi mất dấu “phổi trượt”, có nhiều nguyên nhân gây mất dấu hiệu này và tràn khí màng phổi chỉ là một trong số đó.

Do đó, hãy kết hợp các triệu chứng và thăm khám lâm sàng để tìm kiếm các nguyên nhân khác gây mất dấu “phổi trượt” như dày dính màng phổi, bệnh phổi xơ hóa, COPD nặng (phổi quá “căng phồng” do khí phế thủng) hoặc ARDS (đông đặc phổi nặng).

Hội chứng mô kẽ: mô kẽ phổi (mạng lưới cấu trúc nâng đỡ phế nang và mạch máu) dày lên do dịch tích tụ (dịch thấm hoặc dịch tiết).

B-line là các đường thẳng tăng âm nằm dọc được hình thành do tích tụ dịch ở vách gian tiểu thùy và nhu mô phổi. Do đó, rất nhiều bác sĩ lâm sàng xem B-line là dấu hiệu của “phổi ướt” (wet lung).

Cần nhớ rằng, ngoài “wet lung”, B-line cũng xuất hiện trong các trường hợp xơ hóa phổi (gây xơ hóa mạn tính vách gian tiểu thùy), nhiễm trùng cũ (lao phổi), hoặc bệnh phổi kẽ. Ngoài ra, rãnh liên thùy phân cách các thùy phổi cũng có thể tạo ra B-line, do đó, sự hiện diện của ít hơn 3 đường B-line trên một vùng phổi siêu âm được xem là bình thường.

Khi nhu mô phổi bị viêm, các phế nang xung huyết chứa đầy dịch tiết, làm tăng tỷ trọng nhu mô phổi được gọi là đông đặc phổi (consolidation). Tuy thường gặp trong viêm phổi, đông đặc phổi cũng xuất hiện trong xẹp phổi (atelectasis) do tắc nghẽn đường dẫn khí (tắc đàm) hoặc chèn ép đường dẫn khí (tràn dịch màng phổi lớn).

Các dấu hiệu siêu âm phổi diễn tiến theo mức độ nặng của sự tích tụ dịch gồm: đường B-line rải rác → mảng B-line lớn → đông đặc dưới màng phổi (subpleural consolidation) → dấu “nát vụn” (shred sign) → đông đặc phổi dày đặc (dense lung consolidation). Một khi khí bị thay thế hoàn toàn bởi dịch tiết, nhu mô phổi lúc này trở thành một cấu trúc phản hồi âm tương tự như gan, được gọi là dấu hiệu “phổi hóa gan” (hepatization of the lung).

Ranh giới mà tại đó nhu mô phổi chứa đầy dịch tiết tiếp giáp với không khí tạo nên đường viền phản hồi âm lởm chởm được gọi là dấu “nát vụn” (Lichtenstein 2009).

Khi một vùng nhu mô phổi xung huyết hoàn toàn bởi dịch tiết hoặc bị xẹp, chúng ta sẽ thấy hình ảnh đông đặc phổi dày đặc (dấu hiệu “phổi hóa gan”).

Trong các trường hợp đông đặc phổi dày đặc, không khí xen lẫn với dịch tiết tạo nên các đốm nhỏ tăng âm bên trong khối đông đặc gọi là dấu “phế quản khí”.

Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự tích lũy dịch thấm hoặc dịch tiết giữa 2 lá của màng phổi, thường gặp ở phần đáy phổi. Siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 90% trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

Điểm PLAPS là vị trí nhạy và đặc hiệu nhất để chẩn đoán tràn dịch màng phổi. Những dấu hiệu sau đây giúp xác nhận bệnh nhân có tràn dịch màng phổi:

Cách đơn giản nhất để ước tính lượng dịch tràn là sử dụng công thức của Balik và cộng sự: đo khoảng cách lớn nhất (tính bằng mm) từ cơ hoành đến đáy phổi ở tư thế nằm ngửa và nhân với 20.

Lượng dịch tràn (mL) = (khoảng cách từ cơ hoành đến đáy phổi) x 20

Tràn dịch màng phổi tạo nên hình ảnh trống âm (anechoic) được giới hạn bởi 2 lá màng phổi và 2 bóng lưng của xương sườn tạo nên hình ảnh “tứ giác”.

Các dấu hiệu trên giúp ta chẩn đoán tràn dịch màng phổi trên siêu âm, bây giờ ta tiếp tục phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào dấu “Plankton”. Tuy hầu hết tràn dịch màng phổi là dịch thấm (transudative), sự hiện diện của dấu “Plankton” là bằng chứng đáng tin cậy của dịch tiết (exudative). Plankton là hình ảnh các “mảnh vụn” tăng âm trôi nổi trong “bể nước”, ví von như các “sinh vật phù du (Plankton) nhảy múa trong đại dương”.

Dấu Hematocrit là hình ảnh lớp vật chất hồi âm lắng đọng bên trong dịch màng phổi. Dấu này đại diện cho dịch tiết hoặc tràn máu màng phổi (hemothorax).

Vách hóa dịch màng phổi thường gặp trong tràn dịch màng phổi dịch tiết với hình ảnh các đường tăng âm (vách ngăn) ngăn cách dịch màng phổi thành cái túi nhỏ. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, áp-xe hoặc xơ hóa khoang màng phổi.

Chúng ta đã cùng “lướt” qua những hình ảnh và dấu hiệu bất thường phổ biến trên siêu âm phổi. Trong phần này, chúng ta sẽ tổ hợp các dấu hiệu đó để hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý phổi – màng phổi bao gồm tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi cấp huyết động, ARDS và COPD.

Dưới đây là bảng tóm tắt các dấu hiệu xuất hiện trong từng bệnh lý:

Siêu âm là một công cụ hữu ích hỗ trợ chẩn đoán tràn khí màng phổi với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tràn khí màng phổi làm tách 2 lá màng phổi, gây mất dấu “phổi trượt”. Tuy nhiên, dấu “phổi trượt” không mất hoàn toàn mà vẫn xuất hiện ở một số vị trí. Vị trí giao nhau giữa 2 lá màng phổi còn dính nhau và 2 lá màng phổi tách nhau bởi khí được gọi là “điểm phổi” (lung point). Đây là dấu hiệu rất khó để tìm kiếm, tuy nhiên, dấu hiệu này có độ đặc hiệu 100% giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi (Chan S). Có thể kết hợp thêm các dấu hiệu lâm sàng như đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, nhịp nhanh, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương để góp phần chẩn đoán.

Tóm lại, các dấu hiệu tràn khí màng phổi trên siêu âm phổi bao gồm:

Dưới đây là ba bước quan trọng trong siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi:

Cần nhớ rằng, sự hiện diện của dấu “phổi trượt” chỉ giúp ta loại trừ tràn khí màng phổi tại điểm ta đang khảo sát, do đó, để “chắc ăn”, hãy rà soát nhiều vị trí khi siêu âm.

Thứ hai, nếu mất dấu “phổi trượt”, không nên chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi ngay lập tức.

Hãy chẩn đoán loại trừ một số nguyên nhân gây mất dấu “phổi trượt”: viêm phổi nặng, xơ hóa màng phổi, dày dính màng phổi, ARDS, NKQ quá sâu làm căng phồng 1 bên phổi.

Thứ ba, nếu tìm thấy “điểm phổi” (lung point), chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi với độ đặc hiệu 100% (Chan S).

Để xác nhận có tràn khí màng phổi, hãy tìm “điểm phổi”.

“Điểm phổi” là vị trí chuyển tiếp giữa có dấu “phổi trượt” và mất dấu “phổi trượt”. Đây là vị trí giao nhau giữa vùng phổi bị đè xẹp bởi khí và vùng phổi bình thường. “Điểm phổi” không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn là dấu hiệu giúp ta ước lượng mức độ tràn khí màng phổi.

Nếu không chắc chắn về hình ảnh “điểm phổi”, có thể sử dụng M-mode, đặt “con trỏ” vào vị trí giao nhau mà bạn nghĩ đó là “điểm phổi”. Nếu có sự luân phiên giữa hình ảnh “bờ biển” và dấu “mã vạch”, đó chính là “điểm phổi”.

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm nhu mô phổi gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, mô kẽ và viêm tiểu phế quản tận. Sự tích lũy dịch viêm trong phế nang và mô kẽ tạo nên hình ảnh B-line một bên hoặc hai bên phế trường tùy vào vị trí nhu mô phổi tổn thương.

Một số triệu chứng lâm sàng của viêm phổi bao gồm sốt, lạnh run, ho đàm, khó thở, đau ngực.

Hình ảnh siêu âm phổi của viêm phổi gồm:

Viêm phổi và xẹp phổi rất khó phân biệt trên siêu âm phổi, kể cả đối với các “cao thủ” siêu âm. Do đó, cần có thêm các dữ kiện về tiền sử bệnh lý và dấu hiệu lâm sàng để phân định 2 bệnh lý này.

Phù phổi cấp huyết động/do tim là một type của phù phổi (pulmonary edema) xảy ra do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi, xuất phát từ áp lực gia tăng của buồng tim trái hoặc do tình trạng quá tải dịch. Đây là bệnh lý thứ phát do suy tim sung huyết, thất trái không thể tống hết lượng máu nhận từ thất phải đi qua phổi dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần hoàn, gia tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi gây thoát dịch vào phế nang và mô kẽ, tạo nên hình ảnh B-line đồng đều và lan tỏa cả hai phế trường.

Sự tích lũy dịch càng nhiều, càng xuất hiện nhiều đường B-line, các đường B-line hợp lại tạo thành những mảng B-line lớn (confluent B-lines). Khi phù phổi diễn tiến nặng, có thể xuất hiện hình ảnh tràn dịch màng phổi dịch thấm kèm xẹp phổi. Phù phổi cấp huyết động thường ảnh hưởng lên cả hai phổi, tuy nhiên trong một số trường hợp không điển hình, chỉ tác động ở một bên phổi.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân phù phổi cấp huyết động, chúng tôi đề nghị tiếp tục siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của thất trái.

Đặc điểm siêu âm phổi của phù phổi cấp huyết động:

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là tình trạng tổn thương phế nang lan tỏa, khởi phát cấp tính, dẫn tới suy hô hấp giảm oxy hóa máu kháng trị. Nguy cơ tử vong của ARDS gia tăng theo tuổi và mức độ nặng của bệnh. Nguyên nhân thường gặp nhất của ARDS là nhiễm trùng huyết (sepsis), ngoài ra còn do viêm phổi nặng, viêm tụy cấp, hít sặc, truyền máu lượng lớn. Tất cả các nguyên nhân này đều dẫn đến một đặc điểm sinh lý bệnh chung là sự tích lũy dịch viêm tràn ngập bên trong phế nang và mô kẽ, dẫn đến sự hiện diện của B-line trên siêu âm phổi.

ARDS cũng là một type của phù phổi (phù phổi tổn thương) nên mang các đặc điểm trên siêu âm phổi giống với phù phổi cấp huyết động. Tuy nhiên, vì tổn thương trong ARDS là tổn thương không đồng nhất, xen kẽ giữa vùng phổi lành và vùng phổi bệnh, nên sẽ có một số tính chất trên siêu âm phổi như sau:

Ngoài ra, cần kết hợp thêm siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái để phân biệt với phù phổi cấp huyết động.

Đặc điểm chung của hai bệnh lý này là tình trạng ứ khí dẫn đến căng phồng phổi. Khi phổi quá căng, sự thở nhanh nông sẽ dẫn đến giảm dấu “phổi trượt”.

Khi siêu âm phổi ở một bệnh nhân khó thở mà không tìm thấy bất kỳ dấu hiệu bất thường nào (còn dấu “phổi trượt” và A-line), hãy nghĩ đến nguyên nhân COPD, hen phế quản, thuyên tắc phổi, hoặc các nguyên nhân ngoài phổi gây khó thở cho bệnh nhân.

Đặc điểm siêu âm phổi của COPD và Hen phế quản:

Thuyên tắc phổi là bệnh lý nặng nề, có nguy cơ tử vong cao nhưng lại rất khó chẩn đoán. Thật không may, hình ảnh siêu âm phổi của thuyên tắc phổi là hình ảnh phổi bình thường (A-line kèm dấu “phổi trượt”), do đó nếu không nghĩ đến thì dễ dàng bỏ sót.

Nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, ta phải tiếp tục siêu âm tim để tìm dấu tăng gánh thất phải (right ventricular strain) và siêu âm tĩnh mạch chi dưới tìm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Nếu kết quả siêu âm bình thường nhưng vẫn nghi ngờ cao, hãy tiếp tục thực hiện CT-scan mạch máu phổi để xác định chẩn đoán.

Các nhà nghiên cứu đã tạo ra rất nhiều protocol để đơn giản hóa quy trình siêu âm phổi. Trong số đó, Blue Protocol, được tạo ra bởi Lichtenstein và cộng sự, được sử dụng và ứng dụng rộng rãi nhất trong siêu âm phổi chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở cấp. Blue Protocol vạch sẵn một lưu đồ giúp ta chẩn đoán phù phổi cấp, viêm phổi, thuyên tắc phổi, COPD/Hen phế quản và tràn khí màng phổi.

Protocol này chia A-line và B-line vào các “profile” khác nhau bao gồm: