CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẠI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẠI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
Tai biển mạch máu não (TBMMN) hay đột quy là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động.
TBMMN là một bệnh nặng nhiều biến chứng nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao, bệnh đòi hỏi phải được theo dõi sát, chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị hợp li mới hi vọng giúp bệnh nhân qua khỏi, tuy nhiên trong nhiều trường hợp dù đã được điều trị tích cực bệnh nhân vẫn phải chịu những di chứng nặng nề làm tàn phể người bệnh, gây tốn kém rất nhiều cho gia đình và xã hội. Do vậy, công tác điều trị dự phòng đóng vai trò hết sức quan trọng.
Đến nay TBMMN vẫn là một trong các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước Âu Mỹ, đứng thứ hai sau các bệnh tim mạch, trên cả ung thư. Tại Việt Nam, tử vong do TBMMN chiếm 1/4 các ca tử vong chung của Viện Tim mạch. 95% các ca TBMMN xảy ra ở bệnh nhân > 45 tuổi trong đó 2/3 tổng số TBMMN xảy ra ở tuổi > 65 tuổi.
TBMMN xảy ra ở đàn ông nhiều hơn phụ nữ, tuy nhiên 60% các ca từ vong do TBMMN lại là phụ nữ.
1.1 Nguyên nhân
Có hai nhóm nguyên nhân chính
1.1.1. TBMMN do chảy máu não (hemorrhagic stroke) thường có liên quan đến THA (nhóm người cao tuổi) hoặc dị dạng mạch não (nhóm trẻ tuổi hơn).
1.1.2. TBMMN do thiếu máu não cục bộ (ischemic stroke)
– TBMMN do huyết khối: huyết khối thường được hình thành tại các mảng vữa xơ động mạch đặc biệt tại các vị trí máng vữa xơ bị nứt vỡ, huyết khối lớn dần lấp dần lòng mạch gây thiếu máu vùng não được mạch này nuôi dưỡng.
– TBMMN do tắc mạch cục tắc di chuyển từ nơi xa đến hay gặp nhất là huyết khối trong buồng nhĩ ở các bệnh nhân bị rung nhĩ, hiếm gặp hơn là các mảng xơ vữa từ quai động mạch chủ hoặc cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
– TBMMN cũng có thể xảy ra khi mạch máu não bị vữa xơ gây hẹp nhiều nhưng chưa tắc hẳn.
2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng
– Rối loạn cảm giác hoặc vận động của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt, chân, tay đặc biệt nhất là liệt 1/2 người.
– Rồi loạn thị lực (nhìn mở hoặc mù đột ngột).
– Rối loạn về ngôn ngữ (nói ngọng hoặc thất ngôn).
– Rối loạn tri giác (lẫn lộn, kích thích vật vã, hôn mê).
Các triệu chứng rất thay đổi tùy thuộc vào TBMMN do tắc mạch hay xuất huyết não, vị trí não bị tổn thương và độ rộng của vùng não bị tổn thương…
2.2. Các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán
Dù hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ cũng không thể phân biệt được TBMMN là do xuất huyết hay tắc mạch não (nhũn não) mà sự phân biệt này lại cực kì quan trọng bởi thuốc điều trị TBMMN do tắc mạch não lại có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân TBMMN do xuất huyết.
2.2.1. Chụp CT so (Chụp cắt lớp vi tính)
Là thăm dò đầu tiên nên được lựa chọn ở bệnh nhân TBMMN, nó giúp người thầy thuốc phân biệt được TBMMN là do xuất huyết hay nhũn não, ngoài ra còn giúp phát hiện được u não hay các bất thường khác trong não có thể gây ra các triệu chứng giống TBMMN. Tuy nhiên, chụp CT sọ não có thể bỏ sót nhiều trường hợp, đặc biệt là khi chụp trong 12 giờ đầu ở những bệnh nhân nhũn não, hơn nữa đây không phải là phương pháp tối ưu để phát hiện các ổ nhũn não nhỏ,…
2.2.2. Chụp MRI sọ (Magnetic Resonance Imaging)
Có độ nhậy cao hơn hẳn so với chụp CT sọ trong giai đoạn cấp đặc biệt là với ổ nhồi máu nhỏ, hoặc tổn thương ở vùng thân não. Tuy nhiên, ở nước ta chụp MRI sọ đất hơn nhiều so với chụp CT sọ, do vậy phải tùy từng trường hợp cụ thể mà chỉ định phương pháp thăm dò cho thích hợp.
2.3. Các xét nghiệm cơ bản
– ĐTĐ, Xquang tim phổi, siêu âm tìm.
– Các xét nghiệm máu: sinh hoá, đông máu, huyết học.
Đều rất có ích trong việc hỗ trợ đánh giá tình trạng chung cũng như tỉnh trạng bệnh tim mạch của người bệnh.
2.4. Siêu âm mạch cảnh
Có thể giúp phát hiện và đánh giá tình trạng vữa xơ gây hẹp lòng hoặc bóc tách ở động mạch cảnh là nguyên nhân có thể gây tai biến mạch máu não.
2.5. Chụp động mạch não
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lí mạch máu não thường được chỉ định ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị đột quỵ với nghi ngờ dị dạng mạch não hoặc tách thành ĐM não đặc biệt là trước phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh.
3. PHÁC ĐỒ XỬ LÝ TẠI BIỂN MẠCH NÃO
3.1. Điều trị cấp cứu
3.1.1. Bảo đảm thông khí
– Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng an toàn.
– Loại bỏ các dị vật trong miệng (răng giả) nếu có.
– Đặt canuyn miệng hút đờm dãi khi cần.
– Nếu bệnh nhân hôn mê Glasgow < 8 điểm và có ứ đọng đờm dãi phải đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy khi cần.
3.1.2. Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn
Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, tri giác… để có biện pháp xử trí thích hợp kịp thời.
3.1.3. Làm ngay các xét nghiệm cơ bản
Xquang tìm phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu…) để đánh giá tình trạng chung cũng như các bệnh phối hợp khác của bệnh nhân.
3.1.4. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não ngay khi có thể để chẩn đoán phân biệt xuất huyết não hay nhồi máu não
3.1.5. Chống phù não (nếu có)
– Nằm đầu cao 30°.
– Bảo đảm thông khí tốt.
– Duy trì tốt huyết áp.
– Truyền Manitol 0,5-1 g/lần truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.
3.1.6. Kiểm soát huyết áp
– Với các bệnh nhân xuất huyết não, khi huyết áp tăng cao (HA > 200/120mmHg) hạ huyết áp là cần thiết. Các loại thuốc hạ huyết áp phù hợp với bệnh nhân và không có chống chỉ định đều có thể dùng, tuy nhiên không nên hạ HA nhanh quá.
Trong giai đoạn cấp cứu có thể sử dụng các thuốc.
– Labetalol truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,5 – 2mg/phút.
– Nicardipin truyền tĩnh mạch 3-15mg/giờ.
– Với các bệnh nhân nhũn não chỉ nên hạ huyết áp vừa phải để tránh làm giảm áp lực tưới máu não cần thiết. Với những bệnh nhân này nên duy trì huyết áp ở mức 150/90mmHg.
3.1.7. Chăm sóc toàn diện
Bảo đảm dinh dưỡng, chống loét, điều chỉnh nước, điện giải, đường máu, chống nhiễm trùng, điều trị phục hồi chức năng sớm…
3.1.8. Thuốc chống đông và các thuốc ức chế tiểu cầu (với bệnh nhân nhồi máu não)
– Aspirin và các thuốc ức chế tiểu cầu nên cho sớm vì có tác dụng dự phòng TBMMN tái phát nhưng ít cải thiện về mặt tiên lượng trong giai đoạn cấp.
– Heparin tiêm tĩnh mạch không làm giảm độ nặng của đột quỵ đã xảy ra mà còn tăng nguy cơ xuất huyết não.
Thuốc tiêu huyết khối chỉ được dùng khi
– Bệnh nhân đến sớm trước 4 giờ kể từ khi khởi phát
Chẩn đoán chắc chắn là tai biến mạch máu não do thiếu máu não và không có xuất huyết não (có kết quả chụp CT hoặc MRI sợ).
– Không có chấn thương sọ não hay đột quỵ trong vòng 3 tháng.
– Không có xuất huyết đường tiêu hoá trong vòng 3 tuần.
– Không có phẫu thuật trong vòng 2 tuần.
– Không có chọc động mạch trong vòng 1 tuần.
– Huyết áp tối đa < 180mmHg, huyết áp tối thiểu < 110mmHg.
– Không có rối loạn đông máu và tiểu cầu > 100.000/ml…
Trong các loại thuốc tiêu huyết khối chỉ có t-PA (tissue Plasminogen Activator) được chỉ định với liều 0,6-0,9mg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch 10% tổng liều sau đó truyền TM 90% còn lại trong 1 giờ. Liều tối đa không quá 0,9mg/kg. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu tăng liều t-PA cao hơn và mở rộng thời gian dùng thuốc (6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không những không có lợi mà còn tăng thêm nguy cơ xuất huyết não ở nhóm bệnh nhân này.
3.1.9. Các thuốc bảo vệ thần kinh có rất nhiều loại nhưng chưa có thuốc nào chứng minh được tác dụng rõ rệt trong giai đoạn cấp của tai biến mạch não.
3.1.10. Phẫu thuật lấy khối máu tụ (với bệnh nhân xuất huyết não) vẫn còn nhiều tranh cãi. Thường chỉ được tiến hành trong trường hợp khối máu tụ lớn gây chèn ép và tiến triển bệnh nhân ngày càng nặng.
3.2. Điều trị phục hồi chức năng
Điều trị phục hồi chức năng đối với người tai biến mạch máu não cần tiến hành sớm và tích cực ngay khi tai biến mạc máu não được hồi phục. Luyện tập sớm và đúng phương pháp sẽ giúp cho người bệnh phục hồi nhanh và tránh được di chúng teo cơ cứng khớp.
Việc luyện tập ban đầu nên do nhân viên y tế thực hiện sau đó hướng dẫn cho người nhà và bệnh nhân để luyện tập chủ động lâu dài.
3.3. Điều trị dự phòng
Điều trị dự phòng đột quỵ chính là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ của TBMMN.
3.3.1. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp
Cần được khám đánh giá toàn diện, lựa chọn thuốc cho phù hợp với từng bệnh nhân để đạt huyết áp mục tiêu, hướng dẫn cho người bệnh hiểu được và dùng thuốc chống tăng huyết áp suốt đời, kết hợp với chế độ ăn giảm muối và tập thể dục đều đặn, khám định kì hàng tháng.
3.3.2. Đối với bệnh nhân bệnh tim mạch
– Điều trị triệt để các bệnh van tim (nong van hay thay van cho bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít…).
– Với các bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (rung nhĩ, van tim nhân tạo, EF < 30%…) nên dùng thuốc chống đông (Sintrom) một cách có hệ thống (duy trì INR 2,5-3 hoặc PT 30-40%), hiện nay có các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới như Dabigatran để tránh hình thành huyết khối,…
3.3.3. Với các bệnh nhân tiểu đường cần lựa chọn thuốc cho phù hợp với từng bệnh nhân, tốt nhất là ở tại một cơ sở chuyên khoa nội tiết, làm sao để duy trì đường huyết ở mức độ bình thường, hướng dẫn cho người bệnh một chế độ ăn kiêng và luyện tập thích hợp, khuyến cáo người bệnh nên kiểm tra đường huyết định kì.
3.3.4. Đối với các bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng (> 70%) nên khuyễn cáo người bệnh điều trị sớm bằng cách đặt giá đỡ lòng mạch (stent) hoặc phẫu thuật bóc tách nội mạc,….