CAI THỞ MÁY

CAI THỞ MÁY

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Cai thở máy (CTM) là quá trình giảm dần sự phụ thuộc vào máy thở ở bệnh nhân đã quen thở máy, cho bênh nhân trở lại thở tự nhiên một cách an toàn. Cai thở máy nên thực hiện ngay sau khi tình trạng hô hấp đã ổn định. Cai thở máy khác với ngưng thở máy: Sự trở lại hoàn toàn chức năng hô hấp sau thở máy (thời gian không quá 1 tuần). Nhìn chung, trong các bệnh nhân thở máy thì có:

– Khoảng 70 – 80% trường hợp cai thở máy dễ.

-Khoảng 10 – 15% không khó (có thể bỏ máy sau 8 – 12 giờ theo một quy trình nhất định).

– Khoảng 5 – 10% khó khăn, mất hàng tuần đến hàng tháng.

– Khoảng < 1% không thể bỏ được máy.

Nguyên tắc chính trong cai thở máy là xác định bệnh nhân thực sự có thể cai thở máy được không, vì vậy cần căn cứ vào các yếu tố:

– Bệnh lý dẫn đến phải thờ máy.

– Thời gian thở máy.

– Thể trạng của bệnh nhân.

Trong quá trình cai thở máy cần tránh hai thái cực:

– Quá thận trọng dẫn đến chậm cai, hoặc kéo dài thời gian thở máy.

– Quá mạnh bạo cai máy dẫn đến nguy cơ các cơ hô hấp chưa thích ứng kịp, nhanh chóng gây suy cơ hô hấp, tức là “cai cho đến kiệt”.

2. TIÊU CHUẢN CAI THỞ MÁY

– Bệnh nhân tỉnh, Glasgow>13 điểm.

– Không thiếu máu nặng (Hb > 100 g/L).

– Kiểm soát nhiễm khuẩn (T < 38°C).

– Huyết động ổn định.

– Dình dưỡng tốt (P> 80% thể trọng, albumin máu > 40 g/L).

– Điện giải máu bình thường.

– Thể tích khí lưu thông (Vte): 4 – 5 mL/kg hoặc hơn 50% dung tích sống lí thuyết.

– Dung tích sống (VC)> 10 mL/kg.

– NIF (negative inspiratory force) <- 20 cmH₂O trong 20 giây.

-Thông khí phút (MV) < 10 lít/phút.

– Nhịp thờ < 30 lần/phút.

– F/Vt (RSR) < 100 (80% thành công).

– PaO₂ > 60 mmHg với FiO2 < 50%, PEEP <5 cmH₂O.

3. TIÊU CHUẢN ĐÁNH GIÁ ỔN ĐỊNH SAU KHI CAI THỞ MÁY

– Bệnh nhân dễ chịu.

– Nhịp thở không quá 30 lần/phút.

– Nhịp tim < 100 chu kì/phút.

– Điện tim không có loạn nhịp.

– Không có vã mồ hội, co kéo cơ hô hấp, thở bụng nghịch đảo.

– SpO2 ổn định và > 92%.

-Nếu nghi ngờ thì kiểm tra khí máu không thấy tăng PaCO2 và giảm PaO2

– Chụp X-quang phổi không có xẹp phổi.

4.TIÊU CHUẢN ĐÁNH GIÁ THÁT BẠI KHI CAI THỞ MÁY

Trong quá trình cai thở máy xuất hiện một trong các dấu hiệu dưới đây:

– Rối loạn ý thức.

– Tăng co kéo cơ hô hấp và di động bụng nghịch thường.

– Nhịp thở tăng lên 10 lần/phút so với lúc bắt đầu cai thở máy. Hoặc < 15 lần/phút.

-Nhịp tim tăng lên 10 lần/phút so với lúc bắt đầu cai thờ máy. Hoặc < 60 lần/phút.

– Huyết áp < 90/60 mmHg.

– Ứ đọng đờm, mất khả năng họ khạc.

– SpO₂ <92%.

– PaO2 < 50mmHg.

-PaCO₂> 65 mmHg.

– pH < 7,30.

. Xuất hiện tràn khí màng phối.

– Bệnh nhân từ chối tiếp tục hợp tác.

Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm khí máu không cải thiện1 bốn giờ thở cai thở máy.

5. CÁC PHƯƠNG THỨC CAI THỞ MÁY

5.1. Khi còn lưu ống nội khí quản

– Chuyển thở qua T-tube.

– Chuyển phương thức thở máy SIMV.

– Chuyển phương thức thở máy hô hấp hỗ trợ áp lực.

– Chuyển phương thức thở máy hô hấp hỗ trợ thể tích.

5.2. Sau rút ống NKQ

– BiPAP qua mặt nạ (mask).

– CPAP qua mặt nạ.

Lựa chọn chiến lược cai thở máy phụ thuộc vào từng bệnh nhân và bác sỹ điều trị. Điều quan trọng là:

– Cho bệnh nhân nghỉ qua đêm.

-Không cai thở máy cho đến khi bệnh nhân kiệt sức.

Bảng 1. Đặc điểm theo từng phương thức

Mode	SIMV	PSV	T-tube	BiBAP	CPAP
NKQ	+	+	+	–	+
Áp lực đường thở	Cao	Cao/Thấp	Thấp	Thấp	Thấp
Nếu ngừng thở	Nhịp SIMV	Không thở	Không thở	Nhịp đạt trước	Không thở
Vt	Đạt trước	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi
Tần số	Thay đổi trên cơ sở nhịp đạt trước	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi
Chống máy	Có	Có thể	không	không	không
Nguy cơ bội nhiễm	Cao	cao	cao	Thấp	cao
Nỗ lực hỗ trợ hô hấp	Ít	Ít + Dễ thích ứng	Nhiều	Ít  Dễ thích ứng	Nhiều
Sự hợp tác của bệnh nhân	Không cần thiết	Không cần thiết	Cần thiết	Rất cần thiết	Cần thiết

6. KỸ THUẬT CAI THỞ MÁY

6.1. Chuẩn bị chung

– Đánh giá các tiêu chuẩn cai thở máy.

– Chụp X-quang phổi, làm khí máu.

– Giải thích cho bệnh nhân yên tâm (dùng an thần nếu cần thiết).

6.2. Phương thức cai thở máy bằng BiPAP, CPAP

6.2.1. Chỉ định

– Có ý thức tốt, hợp tác toàn diện.

– Có khả năng bảo vệ đường thở tốt.

– Tổn thương nhu mô phổi không nặng lắm (chủ yếu do mệt cơ).

6.2.2. Cách cài đặt máy thở ban đầu

– Mức CPAP 3 – 5 cmH2O.

– Đặt mức PS để có Vte bằng mức Vte khi còn ở mode A/C, hoặc để đat Vte = 8-10 mL/kg.

– Cài trigger, tần số và FiO2 (cài như trước đó).

6.2.3. Theo đõi và điều chỉnh

– Mỗi 2 giờ nếu bệnh nhân ổn định thì giảm 2 – 3 cmH2O PS hỗ trợ.

– Cho đến khi PS còn 6 – 8 cmH2O thì bỏ máy.

6.3. Phương thức cai thở máy bằng SIMV

Kỹ thuật thở máy theo phương thức thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV) với hỗ trợ áp lực là một chế độ thở tiện lợi cho cai thở máy. Mức áp lực hỗ trợ được đặt khoảng 15 – 20 cmH2O sau đó giảm dần, giảm 2 nhịp thở cứ 2 giờ một lần, nhưng luôn giữ được tần số thở không quá 20 đến 25 lần phút.Tần số SIMV sau đó được giảm dần tới 0. Mức áp lực hỗ trợ nên giảm tới 5 – 8cmH2O trước khi rút ống nội khí quản, với mức này cho phép thắng sức cản của ống nội khí quản và hệ thống ống dẫn khí của máy thở.

6.3.1. Cài đặt ban đầu

– Đặt Vt như mode A/C trước đó.

-Đặt tần số lúc bắt đầu = tần số của A/C.

-Trigger nên đặt loại dòng (giá trị như mode A/C trước đó), nếu triggeráp lực thì đặt – 0,5 đến – 1,5 cmH2O.

– PF nên đặt PF ở dưới mức đã đặt A/C trước đó.

6.3.2. Theo dõi và điều chỉnh

– Mỗi 2 giờ nếu ổn định thì giảm đi 2 nhịp SIMV.

-Cứ như thế giảm tần số cho đến khi nhịp SIMV đến 4 mà tình trạng hô hấp bệnh nhân vẫn ổn định có thể thì bỏ máy. Tuy nhiên nên tăng thêm 2 nhịp SIMV vào ban đêm khi chưa bỏ máy được.

-Cần chú ý đây là một chế độ cai thở máy dễ thực hiện nhưng có thể đòi hỏi công hô hấp cao hơn và bệnh nhân dễ lâm vào một tình trạng suy cơ hô hấp và khó chịu. Có nguy cơ tăng thông khí phế nang (MV).

6.4. Phương thức cai thở máy bằng thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)

Được chỉ định chủ yếu trong cai thở máy mà bệnh nhân có nguy cơ suy cơhô hấp, nhưng ý thức tương đối tốt.

6.4.1. Đặt ban đầu

-Tần số SIMV 10 – 12 lần/phút.

– Đặt PS để có Vte bằng Vt của SIMV. Thường bắt đầu mức hỗ trợ từ 20 -25 cmH2O (có thể lên tới 40 cmH2O).

– Đặt tần số sao cho I/E phù hợp cho các nhịp thở SIMV.

6.4.2.Theo đõi và điều chỉnh

-Theo dõi Vte, tần số thờ, đáp ứng của bệnh nhân, sử dụng cơ hộ hấp phụ, khí máu, áp lực xuyên phối..

– Nếu bệnh nhân ổn định thì giảm 2 tần số SIMV và 2 – 3 cmH2O của PS mỗi lần để duy trì Vt thích hợp. Tốc độ giảm thay đổi tuỳ từng bệnh nhân: Đối với bệnh nhân hậu phẫu có thể giảm 1 giờ/lần; đối với bệnh nhân khó cai, tần suất giảm có thể chậm tới 2 ngày/lần.

– Rút nội khí quản nếu mức hỗ trợ đã giảm tới < 5cm H2O.

– Cho đến khi tần số SIMV còn 4 và PS còn 8 thì bỏ máy.

– Không cai thở máy vào ban đêm.

6.5. Phương thức ngừng thở máy ngắt quãng, cho thở T- tube

6.5.1. Chỉ định

– Ý thức hợp tác tốt.

– Các bệnh nhân mới thở ngắn ngày, tình trạng dinh dưỡng còn tốt, không nhiễm khuẩn nặng

6.5.2. Các bước tiến hành

– Kiểm tra các thông số khi cho tự thở.

– Giải thích để bệnh nhân an tâm hợp tác với thầy thuốc.

– Ngưng máy thở. Cho thở oxy qua ống chữ T.

Thở T-tube ngắt quãng 15 phút, 30 phút, 60 phút, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ. Nên cho thờ lại máy ban đêm.

6.5.3. Theo dõi

– Tần số thở, nhịp tim, sự xuất hiện của loạn nhịp tim, tăng huyết áp, mệtmỏi, vã mồ hội.

– Vt thông khí phút khi tự thở, NIF thời điểm bắt đầu và sau cai thở máy.

– Đối với bệnh nhân hậu phẫu không có biến chứng gì thì có thể tiến hành cai trong 1/2 giờ. Kiểm tra khí máu sau khi cai:

+ Nếu khí máu tốt thì rút nội khí quản.

+ Nếu bệnh nhân chưa thể rút ống ngay được thì tiếp tục thử cai như trên.

Thông thường 3 lần cai ngắn trong 1 ngày, bắt đầu 5 – 10 phút tăng dần đến 1giờ /lần khoảng cách nghi giữa các lần cai là từ 1 – 3 giờ.

– Uu điểm: Những chu kỳ cai/nghi này có thể giảm được tình trạng suy cơ hô hấp.

7. CÁC YÉU TÓ CÀN XEM XÉT NÉU CAI THỞ MÁY THẤT BẠI

– Tiêu chuẩn đánh giá cai thở đã đủ chưa.

-Có auto-PEEP không.

– Có suy tim không.

– Suy dinh dưỡng không.

– Có bị thừa nước ở phối (Total lung water).

-Đánh giá yếu tố tinh thần của bệnh nhân.

-Phương thức cai thở máy không thích hợp không.

– Đánh giá sự theo dõi bệnh nhân có tốt không.

-Trong mọi trường hợp, nếu cai thở thất bại thì phải chuyển về chế độ thông khí nhân tao điều khiển.