CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP TIM NHANH THẤT
1. CƠN NHỊP NHANH THẤT
1.1. Chẩn đoán
– Là một rối loạn nhịp nguy hiểm, là cấp cứu nội khoa vì nó kéo dài sẽ gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân có thể gây ngất, đột tử…. Thường xuất hiện khi có ít nhất trên 3 nhịp ngọai tâm thu thất đi liền nhau. Có thể chia 2 loại:
+ Cơn nhịp nhanh thất thoảng qua: cơn nhịp nhanh thất từng đoạn, kéo dài < 1 phút.
+ Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: khi cơn kéo dài > 1 phút.
– Điện tâm đồ: phức bộ QRS giãn rộng ≥ 0,12″ – 0,14″ thường có dạng giống blốc nhánh trái hoặc nhánh phải. Nhịp nhanh 130 – 180CK/phút. Sóng P khó nhìn thấy. Nếu làm chuyền đạo thực quản sẽ thấy có sự phân ly nhịp nhĩ – thất.
– Trong 1 số trường hợp thấy sóng P âm đi sau QRS.
1.2. Điều trị
Nếu có điều kiện thường dùng sốc điện (nếu bệnh nhân có ngất, có rối loạn huyết động nhiều). Hoặc khi dùng thuốc điều trị không hiệu quả thì cũng cần sốc điện ngay, sốc điện đồng bộ liều 100 – 200J.
– Thuốc điều trị: lidocain 2%: 1-1,5 mg/kg/tiêm tĩnh mạch. Sau đó duy trì 1-4mg/phút.
Hoặc procainamid dùng khi lidocain không kết quả hoặc amiodaron tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch. Khi dùng các thuốc trên không hiệu quả.
– Các biện pháp hỗ trợ khác: tạo nhịp vượt một tần số. Thở oxy, điều chỉnh
nước điện giải.
Tìm các nguyên nhân gây cơn nhịp nhanh thất và điều chỉnh theo nguyên nhân, ví dụ tái tưới máu cho động mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp.
Điều trị duy trì, dự phòng tái phát có thể dùng thuốc:
– Amiodaron 0,2g 1-2 viên/ngày.
– Metoprolol 50mg 1-2 viên/ngày.
– Mexiletin 0,2g 1 – 2 viên/ngày.
Cấy máy phá rung tự động trong buồng tỉm: máy phá rung tự nhận biết cơn nhịp nhanh thất và đánh sốc để cắt cơn. Đây là kỹ thuật tiên tiến giúp giảm tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất tái phát. Tuy nhiên giá thành máy còn đất.
Điều trị bằng triệt phá vòng vào lại bất thường trong cơn nhịp nhanh thắt bằng sóng có tần số radio qua ống thông: là phương pháp mới tỉ lệ thành công 50 – 70%. Kỹ thuật đang tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện.
Phẫu thuật: được chỉ định rất hạn chế. Đối với một số bệnh nhân mà dùng thuốc duy trì không kết quả do sẹo tổn thương sau nhồi máu cơ tim có thể cắt bỏ nội mạc vùng sẹo gây loạn nhịp.
2. XOẮN ĐÌNH
2.1. Chẩn đoán
Là một loại rối loạn nhịp nhanh thất đa hình thái: thường có liên quan đến kéo dài QT trên điện tim đồ bề mặt. Cơn xoắn đỉnh thường chỉ kéo dài vài chục giây, nhưng có đôi khi kéo dài bền bỉ, hoặc chuyển thành rung thất. Lâm sàng có khi gây mất ý thức, đột tử.
Điện tâm đồ: hình ảnh nhịp nhanh thất có khi tới > 200 nhịp/phút với hình thái đa dạng, đỉnh QRS xoắn quanh trục đường đằng điện.
Nguyên nhân cần chú ý đến các hội chứng QT kéo dài; một số thuốc điều trị: thuốc nhóm 1A, sotalol, amiodaron. Các rối loạn nhịp chậm có QT kéo dài, rối loạn điện giải như hạ K, Mg, Ca….
2.2. Điều trị
– Cấp cứu khẩn cấp, có thể đấm mạnh 3 nhát trước ngực bệnh nhân. Có thể sốc điện 100J- 2001- 300J (nếu có điều kiện).
– Điều chỉnh ngay rối loạn điện giải mấu: tiêm magiesulfat 1 – 2g/tĩnh mạch, nhắc lại đến 2 – 4 g/ trong 15 phút.
– Bổ xung K’ và Ca” theo yêu cầu.
– Ngừng các thuốc điều trị rối loạn nhịp chậm, xoắn đinh.
– Điều chỉnh nhịp tim theo yêu cầu: atropin, isoproterenol…
– Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời là biện pháp tốt trong trường hợp này.
3. RUNG THẤT
3.1. Chẩn đoán
Là rối loạn nhịp nặng nhất nếu không kịp thời được cấp cứu bệnh nhân sẽ tử vong do ngừng tuần hoàn. Rung thất thường gặp trên những bệnh nhân có bệnh lý tim thực thể nặng, hoặc có thể gặp ở các bệnh nhân khác trong các trạng thải ngộ độc thuốc, điện giật, chết đuối…
Điện tâm đồ: phức bộ QRS giãn rộng, biến dạng thành dạng đường nền gợn sóng, không đều. Không nhận ra dạng của phức bộ QRS nữa. Tần số 400 – 600 nhịp/phút.
Lâm sàng mất mạch cảnh, mạch bẹn, huyết áp không do được.
3.2. Điều trị
Tốt nhất là sốc điện không đồng bộ 150 – 200-350 J. Sau đó duy trì các thuốc lidocain, amiodaron hoặc methyl prednisolon tùy theo tình trạng sau sốc điện. Chú ý bổ xung đầy đủ điện giải như Kali,Magiê.
Phối hợp các biện pháp hồi sinh tổng hợp khác: đảm bảo thông khí, bù NaHCO3…