HỘI CHỨNG SUY TẾ BÀO GAN CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Suy gan cấp là tình trạng tổn thương tế bào gan một cách ổ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng cấp tỉnh với các biểu hiện như vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý não gan, suy đa tạng… ở một người trước đó có chức năng gan bình thường. Tỷ lệ tử vong cao 50 – 90% nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân vi sinh vật
– Do các virut viêm gan A, B, C, E. Trong đó virut viêm gan B là nguyên nhân phổ biến nhất ở Việt Nam. – Các virut khác: Cytomegalovirus, Herpes, Epstein Barr, thủy đậu.
– Vi khuẩn: Gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tổn thương gan và suy gan cấp tới 20 – 25%. – Ký sinh trùng: Sốt rét, sán lá gan, giun.
2.2. Do ngộ độc
– Thuốc: Hay gặp nhất là paracetamol kể cả với liều điều trị thông thường ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc được sử dụng cùng với các thuốc chuyển hóa qua enzyme Cytochrome 450 như các thuốc chống co giật. Các thuốc khác: Isoniazide, Rifampicin, thuốc chống viêm không Steroid, Sulphonamides, Phenytoin, Tetracycline, Allopurinol, ketoconazole, IMAO… Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là chất bảo quản thuốc. – Các loại nấm mốc: Điển hình là nấm Amianita phalloides.
2.3. Nguyên nhân khác: Hội chứng HELLP ở phụ nữ có thai, tắc mạch lớn ở gan, hội chứng Reye.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân suy gan cấp thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó. Bệnh nhân khởi phát với triệu chứng mệt, buồn nôn, chán ăn sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu. Các triệu chứng do rối loạn đông máu gồm chảy máu dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hóa cao và thấp, có thể xuất huyết não.
– Hội chứng não gan biểu hiện ở nhiều mức độ và tùy giai đoạn.
+ Độ I: Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ.
+ Độ II: Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, còn đáp ứng với lời nói.
+ Độ III: Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ tăng phản xạ.
+ Độ IV: Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau
– Suy thận cấp là biển chứng xảy ra sau suy gan cấp.
– Nhiễm trùng: Hay gặp viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.
– Người bệnh có thể tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng.
3.2. Cận lâm sàng
– Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân:
+ Tăng bilirubin: Nếu tăng > 250 mmol/L. bệnh nhân rất nặng.
+ AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng.
+ INR, NH3, PT, aPTT, yếu tố V, VII, VIII và fibrinogen. Thời gian prothrombin PT kéo dài ≥ 1,5 lần chứng là yếu tố xác định bệnh nặng.
+ Hạ đường máu, hạ natri máu, hạ magie máu, kiểm hô hấp, toan chuyển hóa. dau.
+ Tăng ure, creatinin máu.
– Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm bụng, xác định kích thước gan, loại trừ các bệnh mạn tính khác ở gan…
+ Chụp cắt lớp sọ xem tình trạng phù não, xuất huyết não nếu có.
– Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:
+ Ngộ độc: Lấy nước tiểu, máu xác định và định lượng độc chất (như nồng độ paracetamol trong huyết thanh).
+ Huyết thanh chẩn đoán các loại virut gây viêm gan cấp: Viêm gan A (IgM); viêm gan B (HBsAg, Anti HBC, HBV DNA…), viêm gan C (HCVAb, HCV-RNA), Epstein-Barr virút (IgM, IgG), Cytomegalovirus (IgG, IgM). PCR với các vi rút: Herpes, Enterovirus, Adenovirus, Parovirus…
+ Kháng thể tự miễn khi lâm sàng nghi ngờ viêm gan tự miễn.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tỉnh, hội chứng não gan: mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh… Các xét nghiệm sinh hóa: Tăng bilirubin, NH3, AST, ALT thời gian prothrombin kéo dài ≥ 1,5 lần chứng.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
– Ngộ độc thuốc an thần gây ngủ.
– Hạ đường huyết.
– Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
– Tai biến mạch máu não.
– Các bệnh lý thần kinh khác.
– Đợt cấp trên một bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm gan vi rút, xơ gan rượu, viêm gan tự miễn, bệnh gan do rối loạn chuyển hóa…).
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
– Suy gan cấp do ngộ độc: Xét nghiệm độc chất trong máu nước tiểu, dịch dạ dày, định lượng paracetamol trong huyết thanh.
– Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: Chẩn đoán huyết thanh viêm gan A (IgM), viêm gan B (HbsAg, Anti HBC, đếm định lượng HBV DNA)…..
– Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: Bệnh tự miễn tim kháng thể tự miễn, bệnh rối loạn chuyển hóa…
4.4. Phân loại mức độ
– Phân chia theo Lucke và Mallory: Chia làm 3 giai đoạn
+ Tiền triệu: Là giai đoạn chưa có vàng da.
+ Giai đoạn trung gian: Đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.
+ Giai đoạn cuối biểu hiện của bệnh lý não gan.
– Phân loại lâm sàng kinh điển: Dựa vào khoảng thời gian từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não gan.
+ Suy gan tối cấp 7 ngày.
+ Suy gan cấp 8 – 28 ngày.
+ Suy gan bán cấp 5 – 12 tuần.
– Bệnh lý não gan chia làm 4 mức độ: rất hữu ích trong tiên lượng, theo dõi và thái độ xử trí cho bệnh nhân.
+ Độ I: Hưng phần hoặc trầm cảm, nói nhiều, hơi lẫn, rối loạn giấc ngủ, run nhẹ.
+ Độ II: Lơ mơ, u ám, mất định hướng, run rõ.
+ Độ III: Ngủ lịm, nhưng còn đáp ứng, tăng phản xạ, run thường xuyên.
+ Độ IV: Hôn mê sâu, không còn run.
5. XỬ TRÍ
Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp, do vậy các biện pháp điều trị bao gồm: Điều trị hỗ trợ gan, các cơ quan bị suy chức năng. Điều trị các biến chứng trong khi chờ đợi tế bào gan hồi phục.
5.1. Các biện pháp hồi sức cơ bản
– Nằm đầu cao 30° – 45° nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần. – Hồi sức hô hấp: Tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm tăng áp lực nội sọ.
– Hồi sức tuần hoàn: Duy trì huyết áp của người bệnh cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não
– Điều trị chống phù não: Mannitol 20% liều 0,5 g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút lập lại nếu áp lực thẩm thấu dưới 320 mOsm/L. Duy trì natri máu 145 – 155 mmol/L, bằng truyền dung dịch muối natriclorua 3%. Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ, đảm bảo áp lực nội sọ < 25 mmHg và áp lực tưới máu não 50 – 80 mmHg. Thuốc an thần nên sử dụng pentobarbital (3 – 5 mg/kg liều ban đầu, sau đó duy trì 1 – 3 mg/kg/giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích, co giật và đau.
– Các biện pháp hồi sức cơ bản khác: Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa. Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm, cân bằng dịch vào ra. Tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ. Điều trị rối loạn đông máu. Dinh dưỡng đảm bảo 35-40 kcal/kg/ngày. Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc neomycine, rifampicin. Sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn. Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac.
5.2. Các biện pháp điều trị lọc máu hỗ trợ gan ngoài cơ thể
– Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH) hoặc thẩm tách CVVHD. Chỉ định: Bệnh nhân suy gan cấp có suy thận cấp.
– Thay huyết tương: Thay huyết tương chỉ định khi: Bilirubin > 250 mmol/L và/ hoặc NH3 > 150 µmol/L và/ hoặc PT > 100 giây, đặc biệt nên thực hiện sớm khi trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng não gan ở giai đoạn I, II.
– Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS) dùng để hỗ trợ chức năng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan trong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợi chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan 5.3. Điều trị nguyên nhân
– Ngộ độc paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tỉnh khác): N-acetylcysteine 140 mg/kg liều ban đầu, sau đó liều 70 mg/kg/lần mỗi 4 giờ (17 liều).
– Bệnh lý tự miễn dịch: Corticoid.
– Thuốc kháng virus với viêm gan do vi rút.
– Đình chỉ thai nghén (gan nhiễm mỡ cấp nặng, hội chứng HELLP …).
5.4. Ghép gan
– Chỉ định: Khi các biện pháp trên không cải thiện, tình trạng suy gan ngày càng nặng.
– Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn không kiểm soát được, suy đa tạng, chết não.