KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

– Đặt nội khí quản (NKQ) là phương pháp tốt nhất để giải phóng đường thở khi bị tắc nghẽn, bảo vệ phổi của bệnh nhân chống lại sự hít phải các thành phân của.dịch dạ dày. Đồng thời thông qua đó giúp cho việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân được an toàn và hiệu quả.

-Đây là một kỹ thuật tuy không đơn giản, nhưng cũng không phải quá khó vì vậy mọi thầy thuốc nên thực hành để thực hiện được và có thể cấp cứu được bệnh nhân khi bị suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân gì gây ra.

2. KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

2.1. Chỉ định đặt nội khí quản

2.1.1. Trong gây mê

Chỉ định cho các trường hợp gây mê nội khí quản hoặc gây mê phối hợp (gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch có kèm đặt nội khí quản hay kết hợp dùng thuốc mê qua đường hô hấp).

2.1.2. Trong cấp cứu

– Các trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp.

-Khai thông và bảo vệ đường thở trong các trường hợp:

+ Tắc nghẽn đường thở do u hầu họng, phù thanh quản.

+ Các chấn thương vùng hầu họng, gãy xương mặt.

+ Rối loạn tri giác kèm mất phản xạ ho, sặc bảo vệ đường thờ.

+ Yếu liệt cơ toàn thân hoặc suy hô hấp do nguyên nhân ở hành tuỷ.

– Ngăn ngừa viêm phổi do hít và cho phép hút các chất tiết của phế quản, phổi.

2.1.3. Trong hồi sức

– Các trường hợp sốc nặng, cần hồi sức tích cực.

– Các trường hợp bệnh lý hô hấp có chỉ định thở máy.

2.1.4. Trong các bệnh lý thần kinh

– Cần tăng thông khí trong điều trị tăng áp lực nội sọ.

-Bệnh nhân hôn mê đặt nôi khí quản để hồi sức đồng thời bảo vệ đường thở tránh hội chứng trào ngược.

2.2. Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng

2.2.1. Chuẩn bị dụng cụ

2.2.1.1. Ống nội khí quản

Có nhiều loại làm bằng các chất liệu nhưa và cao su khác nhau. Tuy nhiên người ta thường quan tâm đến 2 loại chính:

+Ông nội khí quản có bóng chèn (cuff): Có đặc điểm là kín nhằm ngăn dịch,máu vào khí quản bệnh nhân cũng như tránh dò khí ra khỏi đường thở, nhưng khó chọn được loại ống to bằng đường kính khí quản bệnh nhân.

+ Ông nội khí quản không có bóng chèn (cuff): Loại này có thể chọn được ống nội khí quản có đường kính phù hợp với khí quản của bệnh nhân, không gây chèn ép thiếu máu tại chỗ, nhưng lại dễ hở, gây thoát khí ra ngoài cũng như gây tràn máu hoặc dịch vào trong khí quản. Thông thường người ta dùng loại không có

bóng chèn cho trẻ em dưới 07 tuổi.

– Cách chọn cỡ ống nội khí quản:

Tuổi	Đường kính trong (mm)	Chiều dài (cm)
Sơ sinh	3,5	12
Trẻ em	4+ tuổi/4	14+tuổi/2
Người lớn –         Nữ –         Nam	7,0-7,5 7,5-8,0	19-20 20-22

-Thông thường trên lâm sàng ở người lớn chọn ống có đường kính bằng ngón tay đeo nhẫn, trẻ em chọn bằng ngón út.

2.2.1.2. Đèn soi thanh quản

Đèn soi thanh quản gồm hai phần: Cán đèn và lưỡi đèn

– Cán đèn: Dài khoảng 12 – 15 cm, là nơi chứa pin (nguồn điện) từ 3 – 4,5 volt.

-Lưỡi đèn: Có ba loại chính (Hình 1)

Hình 1. Đèn soi thanh quản

+ Lưỡi cong MacIntosh: Khi đặt, đầu tận cùng của lưỡi nằm ở rãnh giữa đáy lưỡi và sụn thanh thiệt. Lưỡi này dễ đặt và thường được sử dụng hiện nay.

+ Lưỡi thăng Jackson or Wisconsin: Khi đặt phải nâng mặt dưới sụn nắp lên.

+ Lưỡi đèn thắng lòng máng (Miller): Thường dùng nhiều cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh

2.2.1.3. Dụng cụ khác

– Một que sắt làm nòng (Mandrin)

– Ống nối.

– Ambu hoặc bóng mềm.

– Pince Magill nếu đặt nội khí quản qua mũi.

– Bơm tiêm để bơm cuff hoặc mèche để chèn.

– Máy hút, hai ống hút để hút nội khí quản và miệng.

– Sonde dạ dày.

– Hệ thống cung cấp oxy.

– Máy theo dõi (Monitoring): Điện tim, SpO2, EtCO2…

– Canuyn May.

2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân

Cần khám kỷ bệnh nhân để xác định mức độ đặt nội khí quản khó.

2.2.3. Đặt nội khí quản

2.2.3.1. Đặt tư thế

– Người đặt NKQ nên đứng và điều chỉnh bàn mỗ để đầu bệnh nhân cao ngang vùng thượng vị của người đặt.

-Đôi với người lớn nằm ngữa, kê 1 gối nhỏ khoảng 10cm dưới chỏm đầu để làm cổ ngửa và làm rộng khớp đội chẩm.

– Đối với trẻ lớn thì không cần phải đặt gối, nằm ngửa trên một mặt phẳng.

-Đối với trẻ sơ sinh cần kê một gối nhỏ ở dưới vai.

Các tư thế này tạo cho trục khí quản, hầu và miệng thành một đường thẳng.

2.2.3.2. Cung cấp oxy

-Bệnh nhân có thể bị thiếu oxy trong quá trình đặt nội khí quản vì vậy cần phải cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước khi đặt.

-Đối với các trường hợp không tự thở thì phải bóp bóng qua mask.

-Không nên cố gắng đặt nội khí quản cho một bệnh nhân xanh tím mà không bóp bóng vài lần trước khi đặt, ngay cả khi chỉ bóp bóng với khí trời.

2.2.3.3. Các bước tiến hành đặt ống nội khí quản

Bước 1:

Người đặt nội khí quản đi găng, tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ.

Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng và gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡi đèn cho đến khi thấy lưỡi gà.

Bước 2:

Sau khi nhìn thấy lưỡi gà tiến tục đưa lưởi đèn vào sâu hơn một ít cho tới khi nhìn thấy được sụn nắp, lúc này lưỡi đèn nằm giữa sun nắp và đáy lưỡi (lưỡi đèn nằm trên lưng của tiểu thiệt đối với lưởi MacIntosh còn với lưỡi Miller thì lưỡi đèn tì lên sụn nắp để bộc lộ thanh môn).

Hình 8. Thành sau họng và sụn nắp

Bước 3:

Dùng lực của tay trái nâng đèn soi thanh quản theo hướng lên trên và ra phía trước, sụn nắp sẽ bật lên và sẽ nhìn thấy hai dây thanh âm màu trắng ở trước, sụn phễu ở phía sau. Chú ý không được bẩy vào răng hàm trên.

 

Bước 4:

Tay phải người thực hiện thủ thuật cầm ống NKQ đưa ống đi từ miệng và sâu trong hầu họng một cách nhẹ nhàng (tránh đụng vào thành bên họng) rồi vào giữa hai dây thanh âm.

Chú ý đưa đầu ống qua dây thanh âm từ 2 – 3 cm hoặc khi bóng chèn vừa qua khỏi dây thanh âm thì dừng lại. Trong trường hợp không thấy được dây thanh người thực hiện ấn nhẹ thanh quản theo hướng ra sau, lên trên và qua phải. Với động tác này sẽ làm cho sụn nắp bật lên để nhìn thấy hai dây thanh âm. Sau khi bộc lộ được 2 dây thanh thì nhờ người phụ giúp giữ giúp. Người phụ giúp cũng nên kéo môi trên của bệnh nhân ra sau và sang phải để tạo điều kiện dễ dàng cho người thực hiện thủ thuật nhìn thấy dây thanh âm trong quá trình đặt NKQ.

Bước 5:

-Sau khi đã đặt ống NKQ qua được hai dây thanh âm, tay phải người thực hiện thủ thuật tiếp tục giữ ống NKQ, tay trái nhẹ nhàng lấy đèn soi thanh quản ra. Sau khi đặt xong cần kiểm tra ống NKQ có thật sự nằm trong thanh quản hay không hoặc ống NKQ vào sâu một bên phổi. Chúng ta phải tiến hành bóp bóng kiểm tra âm thở đều cả hai phổi bằng ống nghe lần lượt ở 5 vị trí: Hai đỉnh phổi phải – trái, hai đáy phối phải – trái và thượng vị. Đồng thời theo dõi đường biểu diễn EtCO,hoặc chụp phim phổi để chắc chắn ống nội khí quản đúng vị trí. Sau đó bơm bóng hchèn (cufl), áp lực cuff không quá 20 – 22 mmHg (24 – 25 cmH2O) để tránh gây chèn ép gây thiếu máu dẫn đến viêm, loét sùi, xơ hóa tại chỗ về sau.

-Cố định ống NKQ bằng băng dính.

-Nếu cần thì cố định thêm bằng dây băng bằng vài quanh ống nội khí quản và quấn quanh đầu.

2.3. Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường mũi

2.3.1. Chỉ định

Trong gây mê: Khi phẫu thuật ở vùng miệng.

– Trong hồi sức: Khi dự kiến chỉ định thở máy dài ngày.

2.3.2. Thực hiện đặt nội khí quản

Các bước chuẩn bị dung cu và chuẩn bị bệnh nhân như đặt nội khí quản (NK)) qua đường miệng. Về kỹ thuật đặt NKQ qua đường mũi có khác hơn. Sau khi cho bệnh nhân thở oxy 100%, đặt ống NKQ vào lỗ mũi bệnh nhân (chọn ống phù hợp và đã bôi trơn ống để dễ đặt) lấy tay đẩy ống vào sâu 5 – 7 cm, sau đó dùng đèn soi thanh quản mở miêng bệnh nhân và tìm tiểu thiệt, khi thấy thanh quản (hai dây thanh), tay phải dùng pince Magill kẹp ống NKQ và đưa qua 2 dây thanh và thanh môn rồi vào trong khí quản. Các bước tiếp theo như đặt NKQ qua đường miệng

Trong một số trường hợp người ta có thể áp dụng kỹ thuật đặt mù (không dùng đèn soi thanh quản). Kỹ thuật này được áp dụng trong đặt NKQ khó.

2.4. Tai biến và biến chứng khi đặt nội khí quản

2.4.1. Trong khi đặt nội khí quản

-Không đặt được ống nội khí quản do đặt nội khí quản khó.

-Thiếu oxy do đặt nội khí quản quá lâu.

– Co thắt thanh quản.

– Trào ngược dịch dạ dày-thực quản vào khí phế quản.

-Đặt nội khí quản sai vị trí: vào thực quản hoặc đặt sâu vào phế quản.

– Gãy răng hoặc rơi răng vào đường thở.

– Rách cơ hầu họng, rách dây thanh, rách thanh quản hoặc thực quản.

– Trật khớp thái dương-hàm.

-Nhịp tim nhanh và tăng huyết áp.

-Nhịp tim chậm và tụt huyết áp.

– Rối loạn nhịp tim.

2.4.2. Biến chứng trong thời kỳ duy trì ống nội khí quản và thông khí nhân tạo

– Ông nội khí quản tụt vào sâu hoặc ra ngoài do cố định không tốt.

-Tắc đường thở do bẹp ống, gấp ống hoặc do đàm dãi.

– Áp lực cuff cao chèn ép gây thiếu máu niêm mạc khí quản

– Phù nề, hoại tử vùng thanh môn.

– Vỡ phế nang do áp lực đường thở quá cao.

– Co thắt phế quân.

– Rò rĩ cuff.

– Viêm phế quản, phổi.

– Xẹp phổi do ứ đọng đàm dãi.

2.4.3. Biến chứng muộn

– Viêm xoang, viêm tai giữa do bôi nhiễm.

– Hoại tử niêm mạc miệng, mũi, hầu họng, thanh khí quản.

-Chít hẹp thanh quản thứ phát do phù, seo hoặc xơ hoá thanh quản.

2.5.Rút nội khí quản

2.5.1. Điều kiện rút nội khí quản

– Bệnh nhân thở tốt cả về biên đô và tần số.

– Môi và đầu chi hồng.

– Gọi hỏi mở mắt, há miệng, lè lưỡi, lắc đầu và nhấc đầu khỏi bàn mỗ trong vòng 5 giây.

– Huyết động ổn định ít nhất là 15 phút sau khi tự thở khí trời.

2.5.2. Những điều lưu ý khi rút nội khí quản

– Đánh giá điều kiên để rút nội khí quản.

-Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để đặt lại hoặc dụng cụ khai khí quản nếu cần.

– Hút sạch đàm dãi trong nôi khí quản và họng miệng.

-Rút ống nội khí quản nhe nhàng. Sau khi rút nên úp mask cho bệnh nhân thở oxy từ 3 – 5 L/phút cho đến khi bệnh nhân tự thở bình thường.