CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHỦ PHỐI CẤP HUYẾT ĐỘNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phù phổi cấp huyết động là một bệnh cần cấp cứu khẩn trương, nếu phát hiện, chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, bệnh có khả năng hồi phục nhanh. Nếu không can thiệp kịp thời và đúng, sẽ nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp cấp nặng. nguy cơ tử vong cao. Có thể xảy ra do ba nhóm nguyên nhân:
– Tăng áp lực mao mạch phổi không do suy tim trái như trong hẹp hai lá.
– Tăng áp lực mao mạch phổi do suy tim trái như trong tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, suy vành.
– Tăng thể tích tuần hoàn cấp tính như trong suy thận cấp, truyền quá nhiều dịch.
2. NGUYÊN NHÂN
– Hẹp hai lá.
– Tăng huyết áp.
– Nhồi máu cơ tim cấp.
– Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính.
– Ứ dịch cấp: Truyền dịch, suy thận cấp, mạn.
– Nguyên nhân khác: Xơ gan, nhồi máu phổi, sau hút khí màng phổi…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
– Cơn phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh, hay gặp về đêm.
– Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, vã mồ hôi.
– Khó thở, thở nhanh (trên 30 lần/phút), phải ngồi dậy để thở, tím môi và đầu chi.
– Có thể khạc ra đờm bọt hồng.
– Nghe phổi đầy ran ẩm cả hai phổi, bắt đầu ở hai đáy phổi, dâng dần lên như nước triều dâng.
– Nhịp tim nhanh (100 – 140 lần/phút), có thể nghe thấy nhịp ngựa phi trái, tĩnh mạch cổ nổi.
– Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng.
– Phù phổi cấp kéo dài, muộn, bệnh nhân sẽ suy hô hấp nặng, tụt huyết áp, rối loạn ý thức.
– Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nguyên nhân phù phổi cấp: Rung tâm trương, tim ngựa phi, phù…
3.2. Cận lâm sàng
– XQ phổi: Mờ lan toả 2 bên phổi, lan từ rốn phổi ra (hình cánh bướm), có thể thấy bóng tim to (chỉ số tim – ngực > 50%).
– Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 bình thường hoặc giảm.
– Các xét nghiệm và thăm dò khác:
+ Đánh giá huyết động: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) tăng; CO (cung lượng tim) giảm
+ Điện tâm đồ: Có thể thấy dấu hiệu nhồi máu cơ tim, dầy thất trái…
– Các xét nghiệm tùy theo nguyên nhân phù phổi cấp: Tăng ure, creatinin trong suy thận, tăng CKMB, troponin trong nhồi máu cơ tim. Tăng bilirubin, men gan, giảm PT trong xơ gan…
3.3. Chẩn đoán phân biệt
3.3.1. Phù phổi cấp tổn thương
3.3.1.1. Cơ chế
Tổn thương màng phế nang mao mạch làm tăng tính thẩm màng phế nang mao mạch.
3.3.1.2. Nguyên nhân
– Viêm phổi nặng do vi khuẩn, virus.
– Bệnh phổi do sặc: Dịch vị, thức ăn, đầu.
– Ngạt nước.
– Hít phải khi độc, thở oxy nồng độ cao, kéo dài….
– Chấn thương phổi.
– Đa chấn thương.
– Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết…
3.3.1.3. Biểu hiện lâm sàng
Suy hô hấp tiến triển từ từ, thường nặng từ ngày thứ 3 của bệnh, tình trạng suy hô hấp không cải thiện với oxy 100%. Không có dấu hiệu suy tim trái. Khí máu PaO2, SaO2, PaCO2 giảm hoặc bình thường, PaO2/ FiO2< 200. Huyết động: CVP bình thường, PCWP bình thường. XQ phổi hình ảnh mở khoảng kẽ lan tỏa.
3.3.2. Cơn hen phế quản cấp
Tiền sử hen phế quản, ran khô là chính (ran rít, ran ngày), cải thiện tốt sau dùng thuốc giãn phế quản.
3.3.3. Đợt cấp viêm phế quản phổi mãn
Tiền sử viêm phế quản phổi mãn, ho khạc đờm, dấu hiệu suy tim phải. Lâm sàng có khó thở kèm ran ngáy, ran rít. Xét nghiệm có PaCO2 tăng cao.
3.3.4. Dị vật đường thở
Bệnh sử (bệnh cảnh sặc thức ăn, dị vật…), thở co kéo hõm ức, tiếng rít thanh quản…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
– Đảm bảo thông khí cho bệnh nhân.
– Giảm tiền gánh và hậu gánh.
– Tăng cường co bóp cơ tim.
– Điều trị theo nguyên nhân gây phù phổi cấp.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Tư thế bệnh nhân
Nếu không có tụt huyết áp, đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi) để hạn chế máu tĩnh mạch trở về.
4.2.2. Đảm bảo chức năng hô hấp.
Mục tiêu SaO2> 95% (92% ở bệnh nhân có tiền sử COPD)
– Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt: Cho thở ôxy liều cao qua mặt nạ.
Nếu có điều kiện có thể cho thở máy không xâm nhập (CPAP hoặc BiPAP) ngoài tác dụng tăng trao đổi ôxy tại phối, thở máy còn làm giảm tiền gánh và hậu gánh của thất trái. Thở máy không xâm nhập với áp lực dương cuối thở ra nên được chỉ định càng sớm càng tốt ở bệnh nhân phù phổi cấp và suy tim cấp do tăng huyết áp. Nên được chỉ định thận trọng ở bệnh nhân có sốc tim và suy tim phải.
– Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: Đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập với PEEP.
4.2.3. Giảm tiền gánh
– Furosemid (Lasix):
+ Là thuốc đầu tiên trong điều trị phù phổi cấp, có tác dụng dãn mạch và lợi tiểu.
+ Nếu phù phổi cấp nhẹ – vừa, tiêm tĩnh mạch 20 – 40 mg furosemid tùy theo lâm sàng.
+ Trường hợp nặng: 40 – 80 mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.
+ Kết hợp thêm 50 – 100 mg thiazid tĩnh mạch, nếu kém đáp ứng với furosemid.
– Nitroglycerin
+ Chỉ sử dụng khi huyết áp tâm thu > 110 mmHg. Tác dụng nhanh, có tác dụng giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành.
+ Đường dùng: ngậm dưới lưỡi 0,3 – 0,4 mg/10-15 phút, hoặc dạng xịt dưới lưỡi. Nếu tình trạng nặng có thể dùng truyền tĩnh mạch liều 5 – 20 µg/phút (có thể dùng đến liều cao hơn, phải giảm liều hoặc ngừng nếu huyết áp tụt, nhịp tim quá nhanh).
– Morphin
+ Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, còn có tác dụng an thần.
+ Liều 1 – 3 mg tiêm tĩnh mạch. Chú ý dùng liều cao có thể gây ức chế hỗ hấp.
4.2.4. Giảm hậu gánh
Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, tốt nhất là dùng thuốc hạ huyết áp loại truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn.
– Nitroglycerin truyền tĩnh mạch.
– Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch, liều 1 – 5 mg/giờ.
– Có thể dùng Adalate 5 – 10 mg ngậm dưới lưỡi.
4.2.5. Trợ tim
– Dobutamin
+ Catecholamine tổng hợp, có tác dụng tăng co bóp cơ tim mạnh, nhanh,
+ Truyền tĩnh mạch liên tục, liều 2 – 20 mcg/kg/phút.
– Digoxin
+ Tác dụng trợ tim chậm (4 – 6 giờ), yếu. Chủ yếu dùng trong các tỉnh huống có rung nhĩ nhanh, do có tác dụng làm giảm dẫn truyền nhĩ thất. Tiêm tĩnh mạch 0,5 – 1 mg.
4.2.6. Điều trị sau cấp cứu
Điều trị theo nguyên nhân gây phù phổi cấp, ví dụ hẹp hai lá, tăng huyết áp, suy vành, suy thận cấp…
Phác đồ xử trí phù phổi cấp huyết động:
– Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, hai chân thông.
– Thở oxy qua mặt nạ 8 – 10L/phút. Cho bệnh nhân thở máy qua mặt nạ (CPAP hoặc BiPAP) nếu sẵn có máy thở.
– Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20 mg x 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15 phút nếu chưa đỡ, có thể dùng đến 200 mg (trong trường hợp suy thận).
– Morphin 5-10 mg (1/2 – 1 ống) tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
– Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, hoặc xịt dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch (Lenitral truyền tĩnh mạch 5 – 20 µg/phút) khi huyết áp tâm thu > 110 mmHg.
– Nếu tăng huyết áp: Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch hoặc Nitroglycerin. Nếu không có thuốc hạ áp đường tĩnh mạch, có thể dùng Adalat nhanh 10 mg 2-3 giọt dưới lưỡi, nhắc lại sau 10 – 15 phút nếu huyết áp không giảm.
– Tăng co bóp cơ tim: Digoxin 0,5 – 1 mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp). Dùng Noradrenalin liều từ 0,1 mcg/kg/phút hay Dopamin liều 5 – 20 mcg/kg/phút nếu huyết áp tụt. Dùng Dobutamin nếu có bằng chứng suy tim trái cấp.
– Phù phổi cấp nặng (khó thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý thức, tụt huyết áp): Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản; Thở máy xâm nhập (qua NKQ) PEEP.