CÁC BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG THẢI TRỪ CHẤT ĐỘC

1. ĐẠI CƯƠNG

– Sau khi bắt đầu kỹ thuật hạn chế hấp thu của một thuốc hoặc một chất độc, bước tiếp theo trong điều trị ngộ độc là tăng cường thải trừ chất độc ra khỏi cơ thể. Tuy vậy, việc lựa chọn bất kỳ phương pháp tăng cường thải trừ nào cũng đều bị ảnh hưởng bởi một thực tế là mặc dù nhiều bệnh nhân ngộ độc rất nặng nhưng với những phương pháp điều trị hỗ trợ tích cực hiện nay thì tỷ lệ tử vong chung của ngộ độc rất thấp nếu khi bệnh nhân đến viện vẫn còn sống. Hơn nữa, các biện pháp tăng cường thải trừ chất độc không phải là không có tác dụng phụ và biển chứng. Chúng chỉ được chỉ định ở một lượng nhỏ bệnh nhân.

– Cần phải chú ý rằng mặc dù biện pháp tăng cường thải trừ rất có hiệu quả nhưng cũng không được bỏ qua các biện pháp chăm sóc hỗ trợ khác cũng như duy trì các con đường thải trừ bình thường khác trong khi đang tiến hành thủ thuật. Chẳng hạn như một bệnh nhân ngộ độc đang chạy thận bị tụt huyết áp thì cung lượng máu đến gan và thận giảm đi sẽ làm tổn hại đến con đường thải trừ nội sinh.

2. CHỈ ĐỊNH CỦA TĂNG CƯỜNG THẢI TRỪ CHẤT ĐỘC

Tăng cường thải trừ chất độc được chỉ định trong những trường hợp sau:

– Bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị hỗ trợ. Những bệnh nhân này bị tụt huyết áp kéo dài, suy tim, co giật, toan chuyển hoá hoặc loạn nhịp.

– Bệnh nhân có đường thải trừ bình thường bị tổn thương như suy gan, suy thận tiềm tàng hoặc mắc phải do quá liều. Ví dụ một bệnh nhân bị suy thận mạn, dùng lithium kéo dài sẽ có nhiều khả năng bị quá liều thuốc và cần phải lọc máu.

– Bệnh nhân dùng một lượng thuốc quá lớn hoặc nồng độ thuốc trong huyết thanh quả cao đến mức có thể gây tử vong. Những bệnh nhân này có thể không có biểu hiện nặng ngay khi khám. Chất độc thuộc dạng này là arsen trioxide, ethylene glycol, lithium, chloride thuỷ ngân, methanol, paraquat, salicylate và theophyllin.

– Bệnh nhân bị bệnh tái diễn và nhóm người lớn tuổi, trẻ em là nhóm có nguy cơ di chứng và tỷ lệ tử vong cao vì quá liều thuốc.

– Khai thác bệnh sử cho thấy là những thuốc mà bệnh nhân uống khi dùng tăng cường thải trừ thì tăng đào thải thuốc đáng kể.

3. CÁC BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG THẢI TRỪ CHẤT ĐỘC

Có nhiều biện pháp tăng cường thải trừ chất độc được ứng dụng trên lâm sàng, tuy nhiên tùy điều kiện của từng cơ sở y tế mà có thể áp dụng các phương thức sau:

– Lợi tiểu

– Thay đổi pH

– Than hoạt, Cholestyramin, Colestipol, kayexalate đa liều

– Thận nhân tạo

– Lọc máu qua cột than hoạt

– Lọc màng bụng

– Lọc máu liên tục

– Thay máu

– Thay huyết tương

– Dẫn lưu dịch não tủy

– Dẫn lưu dịch mật

– Kháng thể đặc hiệu

– Xanh Phổ

– Chất gắp

– Hút dạ dày

– Rửa ruột toàn bộ

4. CÁC BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG THÁI TRỪ CHẤT ĐỘC

4.1. Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu

4.1.1. Chất độc qua đường hô hấp

Đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí, lưu ý chiều gió.

4.1.2. Chất độc qua da, niêm mạc

– Cởi bỏ quần áo bần lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xả phòng gội đầu. Chú ý nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ.

– Rửa mắt khi chất độc bắn vào: Cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt.

4.1.3. Chất độc qua đường tiêu hoá

– Gây nôn:

+ Chỉ định: Nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc.

+ Chống chỉ định: Nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật, ngộ độc axít hay kiểm mạnh.

+ Phương pháp thực hiện: Gây nôn bằng cách cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước sạch rồi dùng tăm bông hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu để nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm.

– Uống than hoạt:

+ Cho 30g than hoạt hoà trong 50 ml nước sạch cho nạn nhân uống. Sau 4 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần.

+ Trẻ em uống 1g / kg mỗi 4 giờ có thể nhắc lại

+ Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lượng gấp 1,5-2 lần than hoạt.

+ Có thể uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol người lớn 1 lọ 120 ml, trẻ em 1/2 lọ 60 ml và trẻ em dưới 2 tuổi không dùng.

– Rửa dạ dày

+ Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp.

+ Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt.

+ Còn hiệu quả trong 8 giờ đầu với ngộ độc: Tricyclic, phenobarbital, salicylate hoặc uống một số lượng lớn.

Chỉ định:

+ Hầu hết các thuốc uống dạng nước, bột viên, miếng nhỏ.

+ Các bệnh nhân không gây nôn được.

Chống chỉ định:

+ Sau uống các chất ăn mòn: Axít, kiểm mạnh.

+ Sau uống các hoá chất: Dầu hỏa, ét xăng, parafin.

+ Tuy nhiên nếu có kỹ thuật thật tốt phòng tránh các biến chứng vẫn có thể rửa dạ dày.

– Nhuận tràng:

+ Nhằm kích thích co bóp ruột tổng chất độc ra ngoài. Thường dùng là sorbitol 1-2 g/kg uống ngay sau dùng than hoạt hoặc trộn vào than hoạt.

+ Dung dịch polyethylen glycol như là một biện pháp rửa ruột toàn bộ.

4.2. Các biện pháp tăng thải trừ độc chất

Bao gồm các biện pháp: Lợi tiểu tích cực (cưỡng bức), thay đổi pH, hút dạ dày, rửa ruột, dẫn lưu dịch não tủy, dẫn lưu đường mật, uống than hoạt hàng loạt, thận nhân tạo, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ, lọc máu liên tục, thay máu chỉ thực hiện ở bệnh viện.

4.3. Sử dụng thuốc giải độc

Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một độc chất.

4.3.1. Giải độc qua tương tác hoá học

– Thuốc giải độc tương tác hoặc trung hoà độc chất.

+ Tạo thành phức hợp dimercaprol và dimercaptosucinic acid (DMSA), EDTA Ca-Na và D-penicilamin tác động bởi gắp các kim loại tạo thành những phức hợp dễ hoà tan trong nước hơn do đó dễ dàng được bài tiết qua nước tiểu, các huyết thanh kháng nọc rắn và kháng thể kháng digoxin.

+ Chuyển dạng độc tổ: Nitrite tương tác với hemoglobin và cyanide để hình thành cyanmethemoglobin ít độc hơn cyanide.

+ Thiosulfate cung cấp sulfur, chất sẽ tương tác với cyanide tạo thành thiocyanate, dễ được đào thải qua nước tiểu.

4.3.2. Giải độc qua tác dụng được lý

Các thuốc giải độc nhóm này gây ra những tác dụng dược lý trung hoà hoặc đối kháng với tác dụng của các độc tố.

4.3.2.1. Ngăn cản quá trình chuyển hoá của độc tố

Thuốc giải độc nhóm này cần được dùng càng sớm càng tốt vì chỉ có tác đụng trước khi quá trình chuyển hoá độc chất diễn ra. Cơ chế ngăn chặn việc chuyển dạng sinh học của độc tố thành các dạng độc hơn. Ví dụ như Ethanol và 4-methylpyrazole (4-MP), hai chất này sẽ gắn với alcohol dehydrogenase do đó ngăn cản việc chuyển ethylene glycol thành các trung gian a-xít độc đối với cơ thể người.

4.3.2.2. Tăng bài tiết độc tố

Thuốc giải độc làm cho quả trình bài tiết các độc tố nhanh hơn. Các thuốc giải độc này làm thay đổi tính chất lý-hoa của độc chất, làm cho độc chất được tăng lọc qua cầu thận hoặc giảm tái hấp thu độc chất ở ống thận. Ví dụ như molybdenum và sulfate gắn với đồng tạo thành một phức hợp dễ tan trong nước do vậy làm tăng đào thải đồng qua nước tiểu.

4.3.2.3. Cạnh tranh thể cảm thụ

Với các thuốc giải độc có tính đổi kháng cạnh tranh gắn vào thể thụ cảm vượt trội so với chất gây độc và làm mất tác dụng chất gây độc. Ví dụ như naloxone chiếm chỗ tại các thể cảm thụ của opioid làm các opioid mất tác dụng.

4.3.2.4. Đối kháng tác dụng

Các tác dụng sinh học của độc tố bị thuốc giải độc ngăn chặn. Ví dụ như atropin làm mất tác dụng của acetylcholin tại các thể cảm thụ muscarin của các synap thần kinh cơ.

4.3.2.5. Phục hồi chức năng bình thường

– Thuốc giải độc thúc đẩy quá trình phục hồi các chức năng bình thường bằng sửa chữa các thiếu hụt hoặc tăng một chức năng có tác dụng điều chỉnh các

tác dụng của độc chất.

– Ví dụ như

+ Trong ngộ độc nitrite, xanh methylene tương tác với nicotinamide adenine dinucleotide (NADPH) để chuyển ion sắt ba (ferric) thành ion sắt hai (ferrous) trong hemoglobin, phục hồi khả năng vận chuyển oxy của hemoglobin.

+ Acetyl cysteine cung cấp tiền chất amino acid cho glutathion, chất tác dụng như là một chất chống oxy hoá sinh học, chống lại tác dụng độc của acetaminophen.

4.4. Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện

Cần đảm bảo tối ưu hoạt động của gan, thận, huyết học, nước điện giải….

Giáo dục phòng chống tái phát trước khi ra viện.