NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT GÂY RỐI LOẠN NHỊP TIM
1. ĐẠI CƯƠNG
Có nhiều hoá chất, nhiều loại thuốc và sinh vật có thể gây rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền trong tim. Các rối loạn này có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không can thiệp kịp thời.
2. ĐỘC TÍNH
Một chất độc khi vào cơ thể có thể gây ra một hoặc nhiều rối loạn nhịp tìm một hoặc nhiều rối loạn dẫn truyền.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Các biểu hiện lâm sàng sau khi uống thuốc hay chất độc:
– Nhịp tim chậm hoặc nhanh, đánh trống ngực.
– Tăng huyết áp hay hạ huyết áp, xuất hiện đau ngực hay co giật kiểu động kinh hoặc ngừng tim sau rung thất.
– Điện tâm đồ và monitor có thể thấy:
+ Nhịp nhanh > 180 lần/phút hay chậm < 50 lần/phút.
+ Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhĩ thất mức độ 1,2 hay 3; QRS giãn rộng > 100 miligiây, QT kéo dài > 0,40 giây.
+ Xoắn đinh.
+ Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, rung thất.
– Các rối loạn huyết động kèm theo: Tăng huyết áp hay tụt huyết áp, suy tim (CVP tăng, phù phổi cấp).
4. CÁC CHẤT GÂY RA CÁC RỐI LOẠN NHỊP
4.1. Các chất gây nhịp tim chậm
– Thuốc chẹn beta: propranolol.
– Thuốc chẹn kênh calci: verapamil.
– Kích thích alpha trung ương.
– Digitalis, clonidin.
– Opiod, thuốc an thần, thuốc gây ngủ, cocain, thuốc chống trầm cảm vòng
– Nọc cóc có thể gây nhịp chậm xoang, blọc nhĩ thất các cấp.
4.2. Các chất gây nhịp nhanh
– Amphetamin, kháng cholinergic, kháng histamin.
– Cocain, thuốc chống trầm cảm vòng.
– Sắt, phenothiazin, theophyllin, adrenalin, noradrenalin.
– Atropin, belladon (cả độc dược), phenothiazin.
-Carbamazepin, cloroquin, quinin, Physostigmin, flumazenil.
– Nọc sứa, muối kim loại, arsenic, lithium, Hg, Mg, K.
– Amrinon, ethanol, hormon tuyến giáp.
4.3. Chất gây ức chế dẫn truyền trong tim và làm giãn rộng QRS, QT
– Thuốc chẹn beta.
– Thuốc chẹn kênh can xi, digoxin, phenothiazin, Magnesium, propafenom, sotalol.
– Thuốc kháng cholinergic, thuốc chống rối loạn nhịp (quinidin), kháng histamin.
– Cocain, chloroquin và quinin, thuốc chống trầm cảm vòng.
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Rối loạn nhịp tim nguyên nhân: Chuyển hoá, rối loạn điện giải, thiếu oxy máu.
6. XỬ TRÍ
6.1. Thuốc đối kháng sinh lý và kháng độc
6.1.1. Tăng huyết áp
– Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.
Nếu thuốc an thần không có kết quả làm hạ huyết áp thì nên dùng nitroglycerin, nitroprussid hay nicardipin.
6.1.2. Hạ huyết áp
– Nằm nghỉ để tránh tác dụng hạ huyết áp tư thế.
– Truyền dịch nếu huyết áp < 90mmHg, cho adrenalin hay noradrenalin. dopamin kết hợp.
6.1.3. Nhịp chậm
– Nhịp chậm là một điều trị cấp cứu.
– Điều trị: Thuốc anticholinergic và/hoặc thuốc vận mạch nếu nhịp chậm nặng: Atropin 0,5mg tĩnh mạch, có thể lập lại mỗi 3-5 phút, tổng liều 3 mg.
+ Nhịp chậm nặng kéo dài, dùng thêm thuốc vận mạch để tăng tần số tim (epinephrin, dopamin, dobutamin, isoproterenol).
+ Đặt máy tạo nhịp có thể cần thiết khi: Mạch < 40 lần/phút hoặc cơn vô tâm thu thoáng qua.
Dấu hiệu giảm tưới máu (hạ HA, ECG biểu hiện thiếu máu).
+ Nếu điều trị thuốc+máy tạo nhịp qua da không hiệu quả, cần đặt máy tạo nhịp quatĩnh mạch, hội chẩn cấp cứu với chuyên khoa tim mạch để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
+ Nếu rối loạn nhịp chậm nặng tiến triển đến vô tâm thu: Hồi sức tim phổi (CPR) ngay lập tức và hồi sức tim phổi nâng cao (ACLS).
– Digibind chữa nhịp chậm do digoxin là thuốc hiệu quả nhất.
6.1.4. Nhịp nhanh trên thất chỉ hồi sức hỗ trợ
– Sốc điện có thể không hiệu quả.
Adenosin 6mg-12mg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả trong ngộ độc carbamazepin, nhưng adenosin lại không hiệu quả trong ngộ độc nhóm xanthin như cafein, theophyllin.
6.1.5. Nhịp nhanh thất
– Đây là một rối loạn nhịp gây tử vong.
– Nếu bệnh nhân tỉnh táo và tiếp xúc được, theo dõi bệnh nhân và gọi bác sĩ chuyên khoa.
– Nếu bệnh nhân có nhịp nhanh thất (VT) hoặc nhịp nhanh trên thất (SVT) có triệu chứng hoặc huyết áp không ổn định cần chuyển nhịp ngay lập tức.
– Nếu dấu hiệu sinh tổn ổn định và rung thất là dai dẳng hoặc tái phát sau khi chuyển nhịp, dùng amiodaron 150mg trong 10 phút, các loại thuốc khác có thể được sử dụng như procainamid, lidocain hoặc sotalol..
– Nhịp nhanh thất vô mạch (Pulseless VT) và rung thất: Yêu cầu chuyển nhịp khứ rung tim và ACLS ngay lập tức. (Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu sống, hãy kích hoạt mã và bắt đầu CPR, khứ rung tim).
Trong quá trình CPR, dùng adrenalin Img mỗi 3-5 phút, cũng như amiodaron 300mg liều đầu tiên, và 150 mg liều thứ 2 và thứ 3.
6.1.6. Xoắn định
– Nguyên nhân thường gặp gây xoắn đỉnh là: Toan chuyển hoá, đặc biệt giảm Ca, Mg và K máu. Có thể gặp xoắn đinh do pentamidin isothionat, kháng histamin, tefenadin và erythromycin.
– Điều trị xoắn đỉnh do chất độc bằng:
+ Magnesium truyền tĩnh mạch 2-6 gam trong 10 – 40 phút, duy trì 5- 20mg/phút tổng liều 4gam.
+ Có thể dùng panangin trong có K và Mg truyền tĩnh mạch. Nếu không có kết quả thì có thể thử bằng:
Điều chỉnh điện giải và chuyển hoá.
Lidocain.
Bretyl.
Isoproterenol.
Đặt máy tạo nhịp ngoài cơ thể.
+ Ngộ độc chloroquin, quinin: Truyền tĩnh mạch bicarbonat hay natri lactat đến khi QRS trở lại dưới 0,10 giây.
+ Tăng kali máu có thể gây rung thất, ngưng tim (sóng T cao nhọn, cân đối, sóng S hình mũi kiếm) phải dùng calci chlorua 1-2g tiêm tĩnh mạch chậm và truyền natri bicarbonat 4,2% tĩnh mạch 100-200ml.
6.2. Biện pháp hỗ trợ khác
– Đảm bảo cho bệnh nhân đủ oxy, thông khí tốt PaO2> 90 mmHg, pH > 7,3.
– Duy trì huyết áp ở mức bình thường.
– Đảm bảo chức năng thận để đào thải chất độc.
– Cân bằng nước, điện giải và kiểm toan.