NGỘ ĐỘC KHÍ CARBON MONOXIDE

1. ĐẠI CƯƠNG

– Carbon monoxide (CO) là một khí không màu, không mùi, bình thường có mặt trong không khí ở nồng độ 10 ppm hoặc thấp hơn. Nồng độ phơi nhiễm cho phép là 50 ppm trong 8 giờ. Ngộ độc thường xuất hiện ở nồng độ 100 ppm.

– Khí CO là một sản phẩm thường gặp do chảy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, ngoài ra quá trình bẻ gãy nhân heme bình thường trong cơ thể cũng tạo ra CO với nồng độ thấp, cao hơn ở bệnh nhân lọc máu, nhiễm trùng huyết, hút thuốc lá.

– Thời gian bản thải của CO là 4 giờ khi thở khí trời, 1 giờ với oxy 100% và 23 phút với oxy áp lực 3 atmosphe.

– Trong xã hội hiện đại, ngộ độc khí CO có tỷ lệ mắc và tử vong khá cao. Việc chẩn đoán và xử trí cần nhanh chóng và tích cực mới có thể cứu sống và giảm nguy cơ tổn thương và di chứng với não.

2. NGUYÊN NHÂN

– Đốt than (đặc biệt bếp than tổ ong), đốt củi, gỗ, khi gas trong các phòng kín hoặc thiếu thông khí.

– Chạy máy phát điện, chạy các động cơ sử dụng xăng dầu ở trong phòng kín hoặc thông khí kém hoặc có thông với phòng hoặc khoang có người.

– Các trường hợp sử dụng than, xăng, dầu, khí CO trong công nghiệp nhưng có thông khí kém hoặc do người làm việc đi vào khu vực có nhiều khí CO mà không đảm bảo làm thoáng khí để giải phóng hết khí CO trước khi vào.

– Các tai nạn cháy nhà, chảy các khu vực kín hoặc thông khí hạn chế, có thể với cả nạn nhân và người cứu hộ bị ngộ độc.

3. SINH LÝ BỆNH

– CO gây độc theo ba con đường chính:

+ Thứ nhất, CO làm giảm oxy tới tổ chức. CO có ái lực với hemoglobin gấp 240 lần oxy nên làm giảm khả năng vận chuyển oxy. Đồng thời, hemoglobin khi gắn CO sẽ tăng ái lực với oxy nên làm giảm sự giải phóng oxy tại tổ chức, kết quả gây thiếu oxy tổ chức.

+ Thứ hai, CO ức chế hô hấp tế bào bằng cách gắn vào cytochrome aa3 vå ức chế chuỗi truyền điện tử, gây chết tế bào.

+ Thứ ba, CÓ có ái lực với myoglobin gấp 40 lần oxy, gây giảm cung cấp oxy cho cơ. Khi cơ tim bị ảnh hưởng làm giảm co bóp cơ tim.

– Chú ý, CO dễ dàng qua nhau thai và gắn với hemoglobin bào thai (HbF) với ái lực cao hơn 10 – 15% so với người lớn. Vì vậy, ngộ độc CO ở bào thai nặng hơn so với các dấu hiệu khi thăm khám người mẹ.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

– Ngộ độc thường xảy ra với nhiều người sống trong nhà, vật nuôi trong nhà cũng có thể bị bệnh (chó, mèo), thường khai thác được hoàn cảnh bị bệnh: sười ẩm bằng các loại bếp than, chạy máy nổ trong nhà (phát điện, xe máy, ô tô…).

Khởi đầu biểu hiện bằng đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mở, rối loạn hành vi kèm theo cảm giác sảng khoái, nặng hơn có thể dẫn đến hôn mê. Triệu chứng kinh điển là niêm mạc miệng có màu đỏ anh đào hiếm khi thấy trên bệnh nhân sống.

– Dạng nặng hoặc hôn mê: Thường gặp khi bị ngộ độc nặng, phát hiện chậm, nhiễm độc đã lâu hoặc ở người lớn tuổi có bệnh mạn tính như suy tim hoặc suy hô hấp. Thường gây tổn thương não, cơ tim và hệ cơ.

+ Tổn thương thần kinh trung ương: Hôn mê tăng trương lực cơ, thời gian và mức độ hôn mê rất thay đổi. Có các dấu hiệu ngoại tháp. Một số hôn mê có thể hồi phục nhanh chóng, số khác có cải thiện thoáng qua và không hoàn toàn, tiến triển nặng lên ở tuần thứ 2 dẫn đến di chứng thần kinh hoặc tâm thần. Cơ chế do tổn thương chất trắng của não ở vùng hải mã theo kiểu mất myelin. Di chứng lâm sảng thường gặp là những vận động bất thường, tăng trương lực, tổn thương hệ thần kinh cao cấp, câm và mù vỏ.

+ Tổn thương cơ tim: Do nhu cầu oxy cơ tim lớn. Biểu hiện trên điện tim bằng thiếu máu cơ tim, loạn nhịp (chiếm 5 – 6%). Chủ yếu là rối loạn tái cực, thay đổi của sóng T và đoạn ST. Có thể thiếu máu dưới nội tâm mạc hoặc dưới thượng tâm mạc, hoặc đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống dưới đường đằng điện đơn thuần. Nặng hơn có truy mạch và phù phổi cấp (huyết động và tổn thương).

+ Tổn thương cơ được biểu hiện dưới dạng tiêu cơ vân. Nên tìm một cách hệ thống những dấu hiệu của tiêu cơ vân như: Cơ căng, tăng thể tích, mất một hay nhiều mạch ngoại vi. Xét nghiệm thấy creatine phosphokinase (CPK), transaminase, amylase tăng. Đôi khi khó có thể phân biệt được là do thiếu oxy, do tư thế nằm sau hôn mê hoặc do ngộ độc CO gây ra.

4.2. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm định lượng nồng độ COHb ngay khi đến viện. Chú ý nồng độ COHb không tương quan với lâm sàng và di chứng thần kinh. COHb > 3-4% (người không hút thuốc), ≥ 10% (người hút thuốc): trên mức độ thông thường. – Các xét nghiệm, thăm dò khác: công thức máu, sinh hóa cơ bản, khi máu thấy toan hô hấp do phù phổi, toan chuyển hóa do suy tuần hoàn kết hợp tiêu cơ vân có thể gây ra suy thận cấp… Điện tâm đồ, X-quang phổi (nếu nghỉ viêm phối do hít, hít bụi khói, phù phổi), chụp cắt lớp não, chụp cộng hưởng từ não.

4.3. Chẩn đoán xác định

Khí CO gây nên các triệu chứng không đặc hiệu, dẫn tới chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán ngộ độc khi CO dựa vào tiền sử tiếp xúc với nguồn khí CO (bếp than tổ ong, khỏi máy phát điện, cháy nhà…), kết hợp với biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như trên. Xét nghiệm COHb thấy trên mức độ thông thường.

4.4. Chẩn đoán phân biệt

– Ngộ độc nhẹ: Dễ nhầm với cảm cúm nhất là về mùa đông. Sau 4 giờ tiếp xúc CO ở nồng độ 200 ppm có thể làm tăng nồng độ COHb lên 15 – 20% gây đau đầu; CO 500 ppm gây buồn nôn.

– Ngộ độc vừa: Dễ nhầm với ngộ độc thức ăn (buồn nôn, nôn); đau thắt ngực không ổn định.

– Ngộ độc nặng cần phân biệt với các nguyên nhân gây hôn mê và co giật khác.

4.5. Một số thể bệnh

– Một vài bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc dưới các dạng không thường gặp phụ thuộc vào các triệu chứng hoặc cơ địa hoặc là tiến triển.

– Dạng thần kinh – tâm thần: Khởi đầu đi loạng choạng, khó tập trung tư tưởng, hành động không phù hợp và rối loạn thị giác.

– Trẻ em: Có thể được phát hiện bằng co giật. Đôi khi ở người lớn, khởi đầu cũng biểu hiện bằng co giật.

– Người già: Có thể khởi đầu bằng tình trạng lẫn lộn, đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú làm nhầm chẩn đoán.

– Phụ nữ có thai: Không có sự song song giữa mức độ nặng của mẹ với mức độ nặng của thai nhi. Trong thời kỳ đầu, thiếu oxy có thể gây ra thai chết lưu hoặc gây ra dị dạng bẩm sinh. Giai đoạn thai kỳ, ngộ độc CO gây ra thai chết lưu hoặc bệnh não cho thai. Tuy nhiên, có thể gặp thai phát triển bình thường ở những trường hợp ngộ độc nhẹ hoặc trung bình.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc

Chiến lược điều trị không dựa vào nồng độ COHb, mà dựa vào tình trạng có bị mất ý thức lúc đầu hay không, tình trạng hôn mê, các yếu tố tiên lượng nặng, và các di chứng thần kinh. Chú ý không được bỏ sót các ngộ độc kèm theo như ngộ độc cyanua. Mục tiêu điều trị để phòng ngừa các di chứng thần kinh về sau cần đặc biệt chú ý.

5.2. Điều trị cụ thể

– Đưa nạn nhân khỏi nguồn ngộ độc

Người cứu nạn lưu ý phải làm thông thoáng không khí trước khi đi vào vùng nhiễm độc (mở rộng tất các các cửa, bơm khí trong lành,…), mang mặt nạ phòng độc, đề phòng khả năng nổ của không khí giàu CO và nhanh chóng tìm cách đưa bệnh nhân khỏi nơi nguy hiểm.

– Thở oxy

Sự phân ly của COHb được thúc đẩy dưới oxy liệu pháp, vì vậy cần cho thở oxy càng sớm càng tốt, cho thở oxy ngay sau khi lấy máu định lượng COHb.

Thở oxy 100% đến khi COHb < 2%, đối với bệnh nhân có thai thì duy trì 2 giờ sau khi COHb về 0 nhằm kéo dài thời gian thải trừ CO từ thai nhi.

Điều trị oxy đằng áp là biện pháp đầu tiên. Oxy được sử dụng dưới dạng mask hoặc lều oxy ở trẻ em. Liệu pháp oxy cao áp chỉ định cho phụ nữ có thai, hôn mê (có tác dụng làm tăng áp lực riêng phần của oxy, làm tăng sự phân ly COHb, làm tăng sự khuếch tán của oxy trong máu và làm cho tổ chức sử dụng oxy dễ dàng hơn).

– Điều trị triệu chứng

Nếu có suy hô hấp cần đặt nội khí quản, thở máy.

Điều trị tụt huyết áp, đặt đường truyền, dùng thuốc vận mạch tuỳ theo mức độ của rối loạn huyết động.

Theo dõi chức năng sống cơ bản.

Điều trị toan chuyển hoá chỉ khi pH < 7,1. Tình trạng toan giúp đường phân ly ôxy địch chuyển về phía bên phải thuận lợi cho giải phóng ôxy cho tổ chức.

– Điều trị bằng oxy cao áp

Chỉ định bắt đầu điều trị bằng oxy cao áp trong vòng 24 giờ sau ngộ độc, lý tưởng là trong vòng 4-6 giờ ở các bệnh nhân sau:

+ Suy giảm thần kinh (đặc biệt mất ý thức).

+ Bệnh nhân có thai với triệu chứng ngộ độc khí CO trên lâm sàng.

+ Nhiễm toan chuyển hóa nặng.

+ Nồng độ COHb > 25% (hoặc >10% ở phụ nữ có thai).

+ Có các triệu chứng thực thể về thần kinh nói chung.

Oxy cao áp cũng có thể được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Rối loạn ý thức hoặc lẫn lộn, có bất kỳ các bất thường về thần kinh trên lâm sàng hoặc suy giảm nhận thức (bất kỳ giai đoạn nào): Với bất kỳ nồng độ COHb nào, đặc biệt nếu không đáp ứng với oxy đẳng áp trong vòng 1-2 giờ.

+ Có triệu chứng thần kinh nhẹ nhưng thở oxy đẳng áp quả 4 giờ và các triệu chứng này vẫn không hết.

+ Nồng độ COHb ở mức cho thấy có phơi nhiễm mức độ đáng kể (kể cả khi không có bất thường về thần kinh).

+ Tình trạng bệnh nhân xấu đi (đặc biệt về thần kinh hoặc tâm thần) trong vòng 5-7 ngày sau ngộ độc.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiên lượng

Tổn thương thần kinh xuất hiện 2 – 40 ngày sau nhiễm CO.

+ Một thống kê trên bệnh nhân ngộ độc được thở oxy 100% trong ICU thấy 14% sống sót có tổn thương thần kinh không hồi phục.

+ Nghiên cứu 2360 bệnh nhân ngộ độc CO thấy có 3% sa sút trí tuệ và Parkinson sau 1 năm.

+ Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân bị ngộ độc nặng thấy 43% giảm trí nhớ, 33% thay đổi về tính cách sau 3 năm theo dõi.

6.2. Biến chứng

Có thể gặp: Sa sút trí tuệ, tâm thần, parkison, liệt, múa vờn, mù vò, bệnh lý thần kinh ngoại vi, bất lực.

7. PHÒNG TRÁNH

– Giáo dục cộng đồng. Vệ sinh nơi ở và môi trường lao động. Tránh cố ý hoặc vô tình tiếp xúc với nguồn khí CO.

– Tuyên truyền về sự nguy hiểm của việc đốt than, củi trong phòng để sưởi ấm, chú ý phòng phải thoáng khí.

– Sử dụng các thiết bị phát hiện và báo động khi có khí CO tại nhà và nơi làm việc.