ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

1. ĐẠI CƯƠNG

– Tổn thương thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nhanh chóng (trong vài giờ, vài ngày) gây giảm khả năng đào thải các sản phẩm chuyển hoá của nitơ, mất cân bằng về duy trì nội môi về nước, dịch và các chất điện giải.

– Ngày nay định nghĩa tổn thương thận cấp khi creatinin máu tăng thêm 0,5 mg/dL (44 µmol/L) so với creatinin máu trước đó của người với chức năng thận bình thường.

– Tổn thương thận cấp chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân vào viện và khoảng 30 – 40% tại các khoa hồi sức, đơn vị điều trị tích cực.

– Các biện pháp điều trị thay thế thận trong hồi sức cấp cứu:

+ Thận nhân tạo ngắt quãng (Intermittent hemodialysis)

+ Thẩm phân phúc mạc liên tục hay còn gọi lọc màng bụng (Peritoneal dialysis).

+ Điều trị thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy- CRRT) gồm một số kỹ thuật thường được áp dụng tại Việt Nam như:

Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục không thẩm tách – CVVH (Continuous Veno-venous Hemofiltration).

Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách CVVHDF (Continuous Veno-venous Hemodiafiltration).

Siêu lọc chậm liên tục – SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration).

+ Một số phương pháp lọc máu khác trong hồi sức

Lọc máu hấp phụ – HP (Hemoperfusion).

Thay huyết tương – TPE (Therapeutic Plasma Exchange).

Hệ thống tái tuần hoàn hấp thụ phần từ – MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System).

2. CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THỂ THẬN TRONG HỎI SỨC

2.1. Thẩm phân phúc mạc liên tục

2.1.1. Chỉ định

– Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: Các bệnh nhân có tăng ure máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch.

Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng (Bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc tĩnh mạch, tắc cầu nối động – tĩnh mạch, không có vị trí để đặt catheter chạy thận…).

2.1.2. Chống chỉ định

– Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, bệnh lý viêm ruột, áp xe các tạng).

– Rối loạn đông máu nặng.

– Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác (viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng).

– Có thai.

2.1.3. Cơ chế

– Cơ chế chính trong lọc màng bụng là khuếch tán nhờ vào sự chênh lệch nồng độ, các chất hoà tan (ure, creatinin, kali…) sẽ khuếch tán từ bên có nồng độ cao sang bên có nồng độ thấp, tức là từ mao mạch máu phúc mạc vào dịch lọc trong khoang ổ bụng. Dịch lọc không có các chất hoà tan ure, creatinin, kali, B12, hoặc có Natri bicarbonate với nồng độ cao.

– Áp lực thẩm thấu của dịch lọc màng bụng cao hơn máu, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang dịch ổ bụng, đây cũng là cơ chế đào thải nước của kỹ thuật này.

2.1.4. Ưu điểm

– Đơn giản, dễ thực hiện ở những nơi không có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu hoặc trên đường vận chuyển.

– Lọc màng bụng làm thay đổi các chất hoà tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định.

2.1.5. Nhược điểm

– Kiểm soát dịch và ure, creatinin thấp

+ Thẩm phân phúc mạc liên tục có khả năng đào thải ure 0,6 ml/phút kém lọc máu ngắt quãng hơn

233 ml/phút.

+ Hiệu quả trao đổi các chất hoà tan như ure, creatinin, kali chỉ bằng 1/8 lọc máu ngắt quãng – IHD.

+ Hiệu quả đào thải dịch bằng 1/4 của thẩm phân máu.

+ Hiệu quả chung của thẩm phân phúc mạc 24 giờ cho kết quả tương

đương với lọc máu ngắt quãng máu (IHD) trong 4 giờ.

– Tăng đường máu khó kiểm soát (dịch lọc màng bụng có nồng độ glucose 1,5g%, 2 g% và 2,5 g% (ALTT 358 mosmol).

– Rò rỉ dịch từ ổ bụng.

– Hạn chế hoạt động cơ hoành.

– Ngày nay ở các khoa hồi sức tại Úc, châu âu, bắc Mỹ không còn được chỉ định. Tại các nước đang phát triển vì khả năng kinh tế còn hạn hẹp và kỹ thuật lại đơn giản, dễ thực hiện nên thẩm phân phúc mạc vẫn được sử dụng trong một số đơn vị hồi sức.

2.1.6. Tiến hành kỹ thuật

– Catheter đặt vào khoang ổ bụng, nối với ba chạc chữ Y, dẫn lưu một chiều, một nhánh của chữ Y nối với túi đựng dịch lọc (để trên cao), nhánh kia nối với đầu của túi dịch thải vô trùng.

– Dung dịch lọc màng bụng của hãng túi 2000ml.

– Tiến hành: Một lần lọc cho dịch lọc vào ổ bụng 2000ml, trong khoảng 30 phút, để ngâm trong ổ bụng 30 phút, thời gian tháo ra 30 phút. – Chú ý cân bằng dịch vào và ra, các thao tác phải tuyệt đối vô trùng.

– Lọc màng bụng bằng máy có ưu điểm là máy sẽ đảm bảo cần dịch vào ra , dịch được làm ấm.

– Chọn dịch: CAPD glucose 1,5 hoặc 2.5. Dịch CAPD 1,5 có nồng độ áp lực thẩm thấu 358 mOsmol.

– Thời gian lọc màng bụng kéo dài 12 – 24 giờ tuỳ theo chỉ định và diễn biển lâm sàng.

2.2. Thận nhân tạo ngắt quãng – IHD

2.2.1. Chỉ định

-Suy thận cấp có một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Nồng độ ure máu ≥ 30 mmol/l.

+ Kali máu ≥ 6 mmol/l.

+ Toan chuyển hóa nặng pH < 7,1.

+ Vô niệu quả 48 giờ, trơ với thuốc lợi tiểu.

+ Tăng gánh thể tích: OAP, phù não, phủ toàn thân.

Các trường hợp ngộ độc cấp

Đợt cấp của suy thận mạn có 1 trong các tiêu chuẩn trên.

– Chỉ định tạm thời trong lúc đợi làm cầu nối động tĩnh mạch ở các bệnh nhân suy thận mạn.

2.2.2. Chống chỉ định

– Xuất huyết não.

– Rối loạn huyết động nặng.

2.2.3. Cơ chế

– Cơ chế chính của biện pháp này là hiện tượng khuếch tán và siêu lọc do sự chênh lệch về nồng độ của các chất hoà tan và áp lực thủy tỉnh giữa khoang máu và khoang dịch.

– Tốc độ khuếch tán của các chất hoà tan phụ thuộc vào 3 yếu tố:

+ Chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang dịch.

+ Kích thước phân tử của các chất hoà tan.

+ Tính chất của màng lọc.

LỌC MÁU NGẮT QUÃNG

Hình 26.1. Cơ chế của thận nhân tạo ngắt quãng

– Sự vận chuyển ngược chiều của dòng máu và dịch lọc tạo ra sự chênh lệch nồng độ một cách tối đa giúp cho quá trình khuếch tán của các chất hoà tan được tăng cường.

– Kích thước phân tử có quan hệ chặt chẽ đối với tốc độ khuếch tán của một chất, những chất hoà tan có kích thước phân tử cảng nhỏ càng dễ qua màng, màng lọc không cho các chất hòa tan có kích thước phân tử lớn hơn lỗ màng qua.

Hình 26.2. Hiện tượng khuếch tán và siêu lọc qua màng

– Mức độ đào thải một chất hoà tan trong một lần lọc máu được quyết định bởi các yếu tố:

+ Tốc độ đồng máu.

+ Tốc độ địch lọc.

+ Tính chất màng lọc.

– Trên cùng một bệnh nhân, tốc độ dòng máu càng cao thì khả năng đào thải các chất hoà tan cảng lớn, ở một người lớn bình thường thì tốc độ dòng máu qua quả lọc thường dao động từ 200 – 300 ml/phút, tuy vậy ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân nặng việc duy trì tốc độ dòng máu cao dễ đưa đến tụt huyết áp do sự thay đổi áp lực thẩm thấu máu hậu quả của việc đào thải các chất hoà tan quá nhanh.

– Cũng như tốc độ máu, tốc độ dịch lọc càng lớn thì hiệu suất lọc cảng cao, bình thường tốc độ dịch lọc khoảng 500 ml/phút, khi tốc độ dịch lọc tăng lên khoảng 800 ml/phút thì mức độ đào thải ure tăng khoảng 5% đến 10%.

2.2.4. Ưu điểm

– Thận nhân tạo ngắt quãng có ưu điểm nhanh chóng loại bỏ các thành phần trong máu và lượng nước thừa trong cơ thể hơn so với lọc màng bụng hay lọc liên tục.

– Những bệnh nhân cần điều chỉnh nước và điện giải trong một thời gian ngắn thì lọc máu ngắt quãng là một phương pháp lựa chọn thích hợp.

2.2.5. Nhược điểm

Lọc máu ngắt quãng thực hiện không thường xuyên, trong khi nhu cầu đào thải nước và các chất độc là liên tục hàng ngày, đào thải các chất hoà tan trong một quãng thời gian ngắn sẽ dễ gây ra tình trạng mất cân bằng và khó dung nạp đặc biệt là đối với những bệnh nhân nặng.

2.2.6. Tiến hành kỹ thuật

Đường vào mạch máu: Đặt catheter hai hoặc ba nòng cỡ lớn (>12F đối với người lớn), đặt tại giường, vị trí đặt tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong), catheter được đặt theo phương pháp Seldinger, kiểm tra X-quang sau đặt để xác định vị trí đầu catheter. Nếu đợt cấp bệnh nhân suy thận mạn sử dụng cầu nối động tĩnh mạch tay.

– Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: Từ đường mâu ra, qua bơm động mạch, qua quả lọc thận nhân tạo, trở về đường tĩnh mạch.

– Cài đặt các thông số cho máy thận:

+ Thời gian: Trung bình 4 – 6 giờ.

+ Quả lọc: Màng cellulose, cellulose bản tổng hợp, polymer tổng hợp. + Dịch sử dụng cho trao đổi khuếch tán: Dịch lọc bicarbonate, tốc độ máy cài đặt 500 ml/phút.

+ Chống đông:

Heparin không phân đoạn (tuỳ theo tình trạng đông máu của bệnh nhân, liều đầu bơm trực tiếp 1000 – 2000 đơn vị, tiếp theo duy trì 2 – 12 đơn vị/ kg/giờ).

Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 1mg/kg/1 lần chạy).

Trong một số trường hợp có rối loạn đông máu nặng có thể không sử dụng heparin, dùng phương pháp rửa quả lọc ngắt quãng hoặc dùng protamine sulfate trung hoà heparin sau màng theo tỷ lệ 1:1.

+ Tốc độ máu: Trong lọc máu cấp cứu nên để 180 – 200 ml/phút, để tránh tụt huyết áp đặc biệt trong 30 phút đầu tiên và trong lần lọc máu đầu tiên. Đối với những bệnh nhân có huyết áp không ổn định hoặc sốc có thể đặt tốc độ 120 – 150 ml/phút.

+ Thể tích siêu lọc tuỳ theo nhu cầu rút nước ở bệnh nhân.

2.3. Lọc máu liên tục

2.3.1. Chỉ định

– Các chỉ định giống thận nhân tạo ngắt quãng (xem phần TNT ngắt quăng cấp cứu) đặc biệt ở nhóm bệnh nhân huyết động không ổn định.

– Các chỉ định mở rộng:

+ Suy tim ứ huyết.

+ Suy gan cấp, tối cấp, hội chứng gan thận.

+ Tình trạng nhiễm khuẩn nặng và hội chứng suy đa tạng: Loại bỏ các chất trung gian hóa học tham gia vào quá trình viêm (cytokin và chemokin).

+ Loại bỏ các phức hợp kháng nguyên – kháng thể trong các bệnh lý tự miễn như nhược cơ, lupus…

+ Ngộ độc thuốc: Vancomycin, methanol, lithium, procainamide, thalium, methotrexat.

2.3.2. Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định

– Thận trọng khi có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não lớn, xét tính cần thiết và thực hiện CVVH không heparin hoặc phương pháp trung hoả sau màng.

2.3.3. Cơ chế

– Cơ chế chính để đào thải các chất hoà tan của phương pháp này là hiện tượng đối lưu. Các chất hoà tan có trọng lượng phân tử lượng nhỏ hoặc trung bình (dưới 40.000 dalton) được đào thải cùng với nước chủ yếu do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, ở cơ chế này tốc độ đào thải của một chất không phụ thuộc vào kích thước phân tử cũng như nồng độ của nó.

Trong một số trường hợp lọc máu liên tục kết hợp được cả hai phương thức siêu lọc (cơ chế đối lưu) và thẩm tách (cơ chế khếch tán) để tạo ra một phương thức siêu lọc thẩm tách (hemodiafiltration) do vậy việc đào thải sẽ dựa trên chênh lệnh nồng độ và chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh.

Hình 26.3. Cơ chế lọc máu liên tục

– Màng lọc được sử dụng ở đây có hệ số siêu lọc cao, lỗ máng có thể cho các chất có phân từ lượng trung bình qua, do vậy nó rất có ý nghĩa trong việc đào thải một số chất có hại của phản ứng viêm gây ra hội chứng suy sụp đa phú tạng rất hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu.

2.3.4. Ưu điểm

– Kỹ thuật tiến hành liên tục 24 giờ, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa của cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày, vì vậy ít ảnh hưởng đến huyết động, bên cạnh đó phương pháp lọc máu liên tục còn điều chỉnh nước, điện giải, ure máu, rối loạn thăng bằng kiểm toan tốt hơn so với lọc máu ngắt quãng và lọc màng bụng.

– Phương pháp đặc biệt hiệu quả đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:

+ Còn có khả năng loại bỏ được các yếu tố có hại của phản ứng viêm trong sốc nhiễm khuẩn như các cytokin và chemokin.

+ Ngăn chặn quá trình tiến đến hội chứng suy đa tạng nếu được điều trị sớm.

– Đây là phương pháp được lựa chọn số một hiện nay trên thế giới khi phải lọc máu đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốc tim, bệnh nhân suy đa tạng.

2.3.5. Nhược điểm

– Thời gian chạy kéo dài (24 giờ/ngày) đòi hỏi phải tốn nhiều nhân lực.

– Phải theo dõi thường xuyên và chỉnh liều chống đông.

– Giá thành cao.

2.3.6. Tiến hành kỹ thuật

2.3.6.1. Đường vào mạch máu: Giống như trong thận nhân tạo cấp cứu

– Đường tĩnh mạch đùi: Hay dùng nhất

+ Ưu điểm: Dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

+ Tai biến: Tụ máu do vào nhầm động mạch đùi, thông động tĩnh mạch đùi.

+ Nhược điểm: Không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch….

– Đường tĩnh mạch cảnh trong

+ Ưu điểm: Ít tai biến trong khi đặt catheter, ít gây tắc mạch và hầu nhưkhông gây chít hẹp mạch.

+ Tai biến: Nhiễm khuẩn.

– Đường tĩnh mạch đưới đòn: Ít dùng

+ Ưu điểm: Cố định catheter tốt, chăm sóc theo dõi catheter dễ dàng.

+ Tai biến: Tràn khí, tràn máu màng phổi, loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưới đòn nếu lưu catheter lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

2.3.6.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

– Bước 1: Lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn, màng lọc sử dụng cho kỹ thuật này có hiệu số siêu lọc cao chất liệu cuprophane, polysulfone, polyacrylonitrile.

– Bước 2: Đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt quãng, thường dùng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 1000 ml.

– Bước 3: Kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

– Bước 4: Nối đường động mạch (đường ra) với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dùng bơm, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (đường về). Chú ý đối với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nổi đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thời điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

– Bước 5: Lựa chọn phương thức lọc máu liên tục. Hai phương thức hay sử dụng

+ Siêu lọc (hemofiltration).

+ Siêu lọc thẩm tách (hemodiafiltration). Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc quyết định phương thức cho thích hợp..

– Bước 6: Đặt các thông số máy:

Siêu lọc CVVH (Hemofiltration): Các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ

+ Đặt tốc độ máu bắt đầu 150 ml/phút sau đó tăng dần để có thể đạt đến 250 ml/phút.

+ Chống đông: Rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặt biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông.

Heparin không phân đoạn: Liều tấn công 1000 – 2000 đơn vị, sau đó duy trì 2 – 12 đơn vị/kg/giờ (tuỳ theo nguy cơ chảy máu thấp hay cao). Theo dõi chỉ số PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

Duy trì PTT ở đường máu tĩnh mạch 45 – 65 giây (PTT = 1,5 – 2 lần chúng).

PTT ở đường máu tĩnh mạch < 45 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị giờ so với ban đầu..

Heparin trọng lượng phân từ thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10 – 40 mg mỗi 4 giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xa.

Citrate: Trisodium citrate 4% duy trì 150 – 180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng 200 – 250 giây.

+ Đặt cân bằng dịch ra vào: Nếu muốn rút nước ra khỏi bệnh nhân thì đặt bilan âm. Ví dụ muốn rút 300 ml thì ta đặt -300ml, máy sẽ rút khỏi cơ thể 300 ml trong 1 giờ. Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bilan dương.

+ Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: Là dịch vô khuẩn, dịch bicarbonate hoặc acetate, bình thường 25 – 35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi >35 ml/kg/giờ. Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution).

Siêu lọc thẩm tách CVVHDF (Hemodiafiltration)

+ Các bước tiến hành: Như phương thức CVVH

+ Cài đặt các thông số: Tốc độ máu, chống đông, cân bằng dịch vào ra giống như phương thức siêu lọc liên tục.

+ Cần phải có thêm dịch lọc thẩm tách: Đặt tốc độ địch lọc 30 – 35 ml/kg/giờ, nên chọn dịch lọc đệm bicarbonate có tác dụng sửa chữa toan chuyển hoa khi bệnh nhân có suy gan tốt hơn.

Siêu lọc liên tục chậm (SCUF – slow continuous ultrafiltration)

+ Là một dạng của CVVH nhưng không có dịch thay thế. Chủ yếu là lấy dịch ra khỏi cơ thể, một số lượng nhỏ các chất hoà tan theo cơ chế đối lưu.

+ Được áp dụng ở những bệnh nhân có tình trạng thừa dịch như suy tim xung huyết.

3. THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU

3.1. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng

– Ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

– Theo dõi các thông số máy áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, áp lực trong màng lọc.

– Theo dõi xét nghiệm như điện giải đồ, khi máu, công thức máu (số lượng tiểu cầu), các xét nghiệm về đông máu.

3.2. Theo dõi và xử trí các biến chứng

– Tụt huyết áp

+ Thường hay gặp trong lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu liên tục có chỉ định rút dịch nhiều.

+ Xử trí

Giảm tốc độ máu, tốc độ rút dịch.

Truyền dịch muối sinh lý, dịch cao phân tử (dựa vào CVP).

Dùng thuốc vận mạch khi CVP cao.

– Chảy máu

+ Thường do heparin đặc biệt ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu (sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng), giảm tiểu cầu do heparin.

+ Xử trí: Giảm liều hoặc ngừng heparin, nếu vẫn chảy máu có thể dùng protamine sulfat truyền tĩnh mạch (1 mg protamine sulfat trung hoà 100 đơn vị heparin còn lại trong cơ thể, mỗi lần dùng không nên quả 50 mg).

– Nhiễm khuẩn

+ Lọc máu kéo dài nhiều ngày có thể gây nhiễm khuẩn huyết đường vào ở catheter, địch lọc, dịch thay thế, hoặc kỹ thuật làm không vô khuẩn.

+ Xử trí: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.