CÁC THÔNG SỐ ỨNG DỤNG TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Trước khi cho bệnh nhân thông khí nhân tạo, người thầy thuốc cần chuẩn bị máy thở và kiểm tra hoạt động máy thở. Các thông số được cài đặt trên máy thờ tùy thuộc vào phương thức thở và tình trạng bệnh nhân.
1. CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT
1.1. Thể tích khí lưu thông
Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume – Vt) là lượng thể tích khí hít vào hoặc thở ra trong 1 lần thở. Được cài đặt trong mode thở thể tích.
– Phần lớn cải đặt ban đầu Vt = 6 – 8 mL/kg. Nếu bệnh nhân có thể tích phối giảm hoặc áp lực đường thở cao (tổn thương phổi cấp, hội chứng suy cấp hỏ hấp tiến triển (ARDS), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, xẹp phổi…) thì cài Vt thấp 5 – 6 mL/kg để giảm nguy cơ tổn thương phối áp lực.
– Nếu PaCO2 tăng: Tăng tần số máy thở (F) để tăng thông khí phút (Vm). Cần chú ý nếu tần số thở quá nhanh sẽ gây ứ CO2 do thông khi chủ yếu ở khoảng chết.
– Nếu PaCO2 giảm: Giảm Vt nếu có kiềm hô hấp. Nếu giảm CO2 do bệnh nhân tự thở nhanh nên dùng thuốc an thần để giảm tần số thở của bệnh nhân hơn là giảm Vt.
– Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaCO2: Vt điều chỉnh = (PaCO2 hiện tại x Vt hiện tại)/ PaCO2 mong muốn
– Trường hợp bệnh nhân thở nhanh trên 30 lần/phút, PaCO2 giảm nên dùng an thần hoặc thuốc nhóm á phiện để giảm nhịp thở bệnh nhân hơn là giảm Vt. Có thể cân nhắc chuyển sang mode thở PSV hoặc SIMV nếu khí máu có kiềm hô hấp mà nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân < 30 lần/phút.
1.2. Mức áp lực đường thở
Là áp lực đường thở cài đặt để đưa vào phổi một thể tích lưu thông (Vt) mong muốn (6 – 8 mL/kg).
1.2.1 Đối với mode thờ kiểm soát áp lực
– Chọn mức kiểm soát áp lực = áp lực bình nguyên (Pplateau).
– Qui trình: Cài đặt mode thờ thể tích với Vt mong muốn (6 – 8 mL/kg). Đo áp lực bình nguyên (Pplateau) và cài đặt mức kiểm soát áp lực bằng áp lực bình nguyên (Pplateau).
– Nếu máy thở không đo được Pplateau, cài mức kiểm soát áp lực = áp lực đỉnh (PIP) – 5 cmH2O.
– Cách đơn giản trong thực hành lâm sàng là khởi đầu cài mức áp lực là 15 cmH2O, xem Vt đạt được như mong muốn chưa? Nếu Vt còn thấp thì tăng mức áp lực lên và ngược lại.
2.2.1. Đối với mode thở hỗ trợ áp lực
– Cài đặt mức áp lực hỗ trợ (Pressure support level) = Pplateau – PEEP (P plateau đo được khi cho bệnh nhân thở A/C, thông khi thể tích).
– Hoặc khởi đầu bằng 10 cmH2O tăng mỗi lần 2 – 3 cmH2O cho đến khi đạt được Vt mong muốn.
– Mức hỗ trợ áp lực thích hợp khi :
+ Vt đo được (hiển thị) 6 – 8 mL/kg.
+ Tần số thở của bệnh nhân < 25 – 30 lần/phút.
+ Giảm hoạt động của cơ hô hấp đến mức tối thiểu.
2.3. Tần số thở
– Là số lần thờ trong một phút.
– Thường cài đặt F = 12 – 16 lần/phút. Cài đặt F cao hơn nếu dùng Vt thấp hoặc khi có PaCO2 cao trước lúc đặt nội khí quản thở máy, tần số cài đặt có thể đến 24 – 28 lần/phút. Khi cài F phải theo dõi auto-PEEP. Đối với bệnh lý co thắt phế quản như hen phế quản, mặc dù cài Vì thấp cũng không cải F cao vì mục tiêu lúc này là giảm auto-PEEP ta chấp nhận tăng thán (permissive hypercapnia).
– Nếu bệnh nhân trigger máy thở nhiều hơn F cài đặt ban đầu, chỉnh F lên gần bằng nhịp thở của bệnh nhân để đảm bảo tỉ lệ L/E mong muốn.
-Nếu bệnh nhân thở nhanh quả gây auto-PEEP cần cho an thần hoặc giãn cơ.
– Điều chỉnh trong quá trình thở máy
+ Nói chung tăng F nếu PaCO2 tăng, giảm F nếu PaCO2 giảm.
+ Công thức: Tần số thở điều chỉnh = (PaCO2 đo được x F hiện tại) / PaCO2 mong muốn
+ Lưu ý: Bệnh nhân đang thở máy A/C nếu tự thờ trigger máy nhanh, PaCO2 giảm: Cho an thần để giảm tần số thở tự nhiên chứ không giảm F cài đặt.
2.4. Tỉ lệ thời gian hít vào thở ra
– Đối với máy thở chu kỳ thời gian hoặc sử dụng thông khí áp lực, I/E khởi đầu =1/2.
– Nếu kiểm tra khí máu động mạch có PaCO2 tăng hoặc có auto-PEEP, cài I/E=1/3-1/4.
– Đối với máy thở thể tích, tốc độ dòng (flow), Vt, F quyết định IVE.
– Thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược (IRV = inversed ratio ventilation) I/E = 1/1, 2/1, 3/1, mục đích cải thiện oxy máu khi có tổn thương phổi mà cho thở PEEP không hiệu quả hoặc có hiệu quả nhưng kéo theo áp lực đường thở tăng quá mức.
– Một số máy thở cho phép cài đặt tỉ lệ L/E bằng cách cài đặt thời gian thờ vào (Ti).
2.5. Tốc độ dòng
2.5.1. Các dạng tốc độ dòng
– Dạng hình chữ nhật hoặc vuông: Máy cung cấp dòng khí với lưu lượng không đổi trong suốt thì hít vào.
– Hệ quả: Áp lực đường thở tăng nhanh lúc bắt đầu thờ vào, tiếp tục tăng từ từ trong suốt thì thở vào.
– Dạng tăng dần hoặc giảm dần. Hiện nay thường dùng dạng giảm dần, phần lớn Vì được cung cấp ở đầu thì hít vào; biểu đồ áp lực đường thở gần như có dạng hình vuông. So với dạng vuông hoặc chữ nhật, dạng tốc độ dòng giảm dần giúp giảm áp lực đỉnh đường thờ, cải thiện sự phân phối khí vào các phế nang, tăng áp lực trung bình đường thở từ đó cải thiện oxy máu.
2.5.2. Cài đặt tốc độ dòng
– Máy thở chu kỳ thể tích: Cài đặt tốc độ dòng sẽ tùy thuộc vào tỉ lệ VE mong muốn, ví dụ: Vt = 500 ml, F = 20 lần/phút, L/E = 1/2. Ti = 1 giây, flow cần cài đặt là 500 mL/giây = 30 lít/phút.
– Máy thở chu kỳ thời gian: Đa số máy tự động tính flow dựa vào Vt, Ti, tỉ lệ I/E cài đặt.
Giảm tốc độ dòng, chuyển dạng tốc độ dòng vuông chữ nhật sang dạng giảm dần nếu áp lực đường thở cao, chú ý tỉ lệ I/E.
– Lưu ý: Trường hợp hen phế quản có auto-PEEP, giảm flow hoặc chuyển sang dạng tốc độ dòng giảm dần giúp giảm áp lực đường thở nhưng có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu đi do kéo dài thời gian hít vào làm tăng auto-PEEP.
2.6. Cài đặt trigger/sensitivity
– Đối với mode A/C hoặc SIMV, nếu sau thời gian qui định bởi tần số cài đặt (f), nếu bệnh nhân không trigger máy, máy thở sẽ tự khỏi phát nhịp thở của máy đã cài đặt.
+ Trigger áp lực: Thường cài ở mức từ – 1 đến – 2 cmH2O.
+ Trigger dòng: Thường cài ở mức 3 – 5 lít/phút, tối đa 10 lít/phút.
2.7. Nồng độ oxy trong khí thở vào
2.7.1. Khởi đầu
Nên để nồng độ oxy trong khi thở vào (FiO2) = 100%. Có thể cài đặt ban đầu FiO2 50% đối với các trường hợp trao đổi khí bình thường, không tụt huyết áp. Nếu có tụt huyết áp giữ FiO2 100% cho đến khi nâng được huyết áp.
2.7.2. Trong quá trình thờ máy
– Điều chỉnh FiO2 dựa vào PaO2 hoặc SaO2, SpO2
+ Nếu PaO2 > 300 mmHg có thể giảm nhanh FiO2 xuống 40%.
+ Nếu PaO2 cao nhưng ≤ 300 mmHg giảm từ từ FiO2 duy trì PaO2 60 mmHg, SaO2 hoặc SpO2≥ 90%.
+ Có thể áp dụng công thức: FIO2 điều chỉnh = (PaO2 mong muốn x FiO2 hiện tại)/ PaO2 hiện tại.
– Để tránh biến chứng ngộ độc oxy:
+ FIO2 cần được giảm xuống ≤60%, tốt nhất ≤ 40% cảng sớm càng tốt, nhất là sau 48 giờ thở máy.
+ Nếu cần giảm FiO2 mà PaO2, SaO2 hoặc SpO2 còn thấp, cài PEEP.
2.8. Áp lực dương tính cuối thì thở ra
Áp lực dương tỉnh cuối thì thở ra (PEEP Positive End-Expiratory Pressure) là một áp lực dương được tạo ra vào cuối thì thở ra nhằm mục đích tránh xẹp phổi và cải thiện tình trạng oxy hóa máu.
2.8.2. Khởi đầu
Cài đặt PEEP ở mức 5 cmH2O.
2.8.3. Trong quá trình thờ máy
Tăng dần 2 – 3 cmH2O tới mức tối đa là 15 cmH2O để giảm FiO2 xuống còn ≤ 60%, nâng SpO2 lên ≥ 90% mà không làm tụt huyết áp hoặc tăng áp lực đường thở quả mức.
– Đối với ARDS, có thể cài đặt ngay PEEP = 15 cmH2O sau đó giảm dần PEEP theo SpO2 và FiO2, theo dõi sát áp lực đường thở và huyết áp động mạch.
– Để giảm công thở khi có auto-PEEP, thường gặp trong các bệnh như bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD), hen phế quản. PEEP cài đặt tương đương 75% auto-PEEP.
– Để dự phòng xẹp phổi: Cải PEEP thấp 5-7 cmH2O.
2.9. Thở sâu
Thở sâu hay còn gọi là thở dài (sigh) là các nhịp thở với thể tích lớn được cải đặt xen kẽ trong các nhịp thở thông thường nhằm tránh xẹp phổi.
– Thể tích của thở sigh bằng 1,5 – 2 lần của Vt cài đặt.
– Tần số sigh: 6 – 12 lần/giờ hoặc cử 100 lần thở bình thường có 1 lần thờ sigh. Thường được cải trên các bệnh nhân có bệnh lý thần kinh-cơ hoặc bệnh nhân bị xẹp phổi.
3. CÀI ĐẶT BẢO ĐỘNG VÀ GIỚI HẠN ÁP LỰC
– Bảo động áp lực thấp: 10 cmH2O dưới áp lực định đường thở (PIP).
– Báo động áp lực cao: 10 cmH2O trên PIP, tối đa 50 cmH2O trừ khi có co thắt phế quản nặng mức này có thể cài tới 75 cmH2O.
– Báo động thông khí phút thấp: 90% thông khí phút cải đặt.
Báo động Vt thở ra (Vte) thấp: 80% Vt cài đặt (thở máy thể tích) hoặc 80% Vt mong muốn (thở máy áp lực).
– Giới hạn áp lực cao: Chinh van giới hạn áp lực cao, thường không để PIP > 35 cmH2O, giúp tránh được chấn thương do áp lực, nhưng Vt sẽ thấp hơn mức cài đặt.