CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TRONG SUY HÔ HẤP CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Qua thời gian dài nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, thở máy đã không ngưng phát triển và hoàn thiện theo các phương thức sau:
– Xâm nhập và không xâm nhập đường thở của bệnh nhân.
– Thờ áp lực dương và áp lực âm so với áp lực phế nang.
– Sử dụng máy thở thể tích và máy thở áp lực.
2. THỜ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP VỚI ÁP LỰC DƯƠNG
Thở máy không xâm nhập với áp lực dương được định nghĩa là sử dụng áp lực dương ngắt quãng qua đường hô hấp trên để làm tăng thông khí phế nang. Được áp dụng lần đầu cách đây trên 50 năm và bị rơi vào lãng quên do hạn chế về mặt kỹ thuật cùng sự thành công rực rỡ của thở máy xâm nhập những năm 1950. Đến năm 1990 thở máy không xâm nhập với áp lực dương mới được đánh giả đúng mức và phát triển nhanh trở lại. Với ba lí do chính sau:
– Một là phần lớn suy hô hấp cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nếu được xử trí hợp lý không cần thở máy xâm nhập và một số bệnh nhân qua đợt suy hô hấp cấp bằng thở không xâm nhập áp lực dương như trình bày ở trên.
– Hai là tử vong cao của phương thức thở máy xâm nhập trong suy hô hấp cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã phản ánh mức độ nặng không chỉ của phần lớn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mà cả của các biến chứng đáng sợ của thông khí xâm nhập.
– Ba là thở máy không xâm nhập áp lực dương với các loại mặt nạ bằng chất dẻo kín, nhẹ và các máy thở mới có bộ vi xử lý đã khắc phục được các hạn chế kỹ thuật trước đây, dẫn đến thành công trong trường hợp suy hô hấp cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh.
2.1. Chỉ định
– Sau phẫu thuật tim phổi.
– Sau gây mê phẫu thuật.
– Suy tim.
– Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
– Mức độ nhẹ của đợt cấp COPD, tổn thương phổi cấp, phù phổi cấp.
– Suy hô hấp cấp tiến triển mức độ nhẹ và trung bình.
– Sau rút nội khí quản có phù nề và hẹp nhẹ thanh quản.
– Biểu hiện suy hô hấp với các tiêu chuẩn sau:
+ Nhịp thở > 25 lần/phút.
+ Sử dụng cơ hô hấp phụ, di động thành bụng nghịch đảo.
+ pH < 7,35 với PaCO2 > 50 mmHg.
2.2. Chống chỉ định
– Bệnh nhân ngừng thở, ngừng tim.
– Hôn mê với Glasgow < 10 điểm.
– Chảy máu tiêu hóa trên nặng.
– Huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim.
– Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt.
– Tắc nghẽn đường thở: Dị vật, đờm…
– Bệnh nhân không hợp tác với thở không xâm nhập.
– Không có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc kém.
2.3. Biến chứng
– Liên quan đến mask: Chặt quả gây tổn thương da. Lông quá hở nhiều dò khi nhiều không đạt Vt
– Căng dạ dày, hít dịch vị và viêm phổi
– Sung huyết mũi họng, kích thích mắt, đỏ da, loét da vùng mũi/
– Không dung nạp. Kéo dài thời gian thở vào giúp bệnh nhân dễ dung nạp hơn nhưng có thể làm giảm Vt
– Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp.
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá là thất bại
Các dấu chứng lâm sàng vẫn nặng lên, SpO2 < 90% và PaCO2 tăng nhiều, xuất hiện chống chỉ định tuyệt đối hoặc biến chứng nặng.
Nếu không thể tiến hành lần thở máy không xâm nhập đầu tiên trong khoảng 2 giờ có nghĩa là bệnh nhân không thích nghỉ được. Với bệnh nhân suy hô hấp cấp, kỹ thuật ngưng thở không xâm nhập cho đến nay còn chưa xác định rõ. Thường là bệnh nhân yêu cầu bỏ máy; sau bỏ máy nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp cấp thì thở không xâm nhập nên được dùng lại. Thời gian thành công của thở không xâm nhập áp lực dương cho suy hô hấp cấp do bệnh phổi mạn tính thường ngắn (2 – 3 ngày).
3. CÁC KIỂU THỞ MÁY ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM NHẬP ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG
3.1. Thờ áp lực đường thở dương liên tục
– Bệnh nhân tự thở với áp lực dương được cải đặt suốt chu kỳ hô hấp.
– Ưu điểm: Ngăn ngừa xẹp phổi, duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ hô hấp.
– Bất lợi: Giảm cung lượng tim, tăng áp lực nội sọ, chấn thương áp lực.
Cách tiến hành:
– Thường dùng máy thở BiPAP Vision (mode CPAP) với nguồn oxy 50 psi.
– Cần mặt nạ vừa khít mặt hoặc mũi bệnh nhân.
– Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm. Úp mask, khởi động máy, yêu cầu bệnh nhân thờ để trigger máy. Khi nhịp thở đã đồng thì giữa máy và bệnh nhân, cổ định mask với mức độ chặt vừa (có thể luồn 2 ngón tay dưới dâyđeo). Lưu ý không được bít lỗ thở ra.
– Thường xuyên hướng dẫn, trấn an bệnh nhân.
– Mức CPAP ban đầu thường là 3 – 5 cmH2O. Nếu PaO2 hoặc SaO2 chưa đạt, tăng dần mức CPAP mỗi lần 3 – 5 cmH2O, có thể đến mức 10 – 15 cmH2O.
3.2. Thở máy áp lực khí đạo 2 mức dương
– Hỗ trợ áp lực ở thì thở vào giúp giảm công thở cho bệnh nhân.
– Hỗ trợ áp lực ở thì thở ra giúp ngăn ngừa xẹp phế nang từ đó giúp cải thiện trao đổi khi.
Cách tiến hành:
3.2.1. Chuẩn bị
– Máy thở BiPAP Vision và hệ thống ống thở thích hợp
– Nguồn oxy 50 psi.
Mask mũi hoặc mũi – miệng có kích cỡ thích hợp, vừa khít (nói chung mask mũi nhỏ thì tốt hơn mask mũi miệng rộng quá) kèm dây đeo.
– Máy theo dõi SpO2.
3.2.2. Các thông số cài đặt ban đầu
– Áp lực dương đường thở thì thở vào (IPAP): 8 cmH2O
– Áp lực dương đường thở thì thở ra (EPAP): 4 cmH2O
– Tấn số thở (Rate): 12 lần/phút.
– FiO2: 100% trong thời gian đầu (1 – 2 giờ đầu tùy theo tình trạng bệnh nhân).
– Thời gian thở vào (Time Insp) 1,0 giây.
– Thời gian gia tăng áp lực dương thở vào (IPAP Rise Time): 0,1 giây.
– Mức báo động: Áp lực cao (Hi P): 20; áp lực thấp (Lo P): 10
– Thông khi phút: Thông khi phút thấp (Lo Min Vent): 0
3.2.3. Tiến hành và điều chỉnh
– Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm.
– Úp mask, khởi động máy, yêu cầu bệnh nhân thở để trigger máy. Khi đã có đồng vận giữa máy và bệnh nhân, cố định mask với mức độ chặt vừa (có thể luồn 2 ngón tay dưới dây đeo). Lưu ý không được bít lỗ thở ra. Thường xuyên hướng dẫn, trấn an bệnh nhân.
– Điều chỉnh các thông số thở. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân:
+ Tăng dần IPAP (3 – 5 cmH2O mỗi 5 phút), tăng dần EPAP nếu có hiện tượng trigger máy nhanh, sao cho Vt 6-7 mL/kg. Thường IPAP không nên vượt quá 20 cmH2O; EPAP ở mức 4-8 cmH2O giúp hạn chế tình trạng ứ khí.
+ Muốn tăng Vt: Tăng mức hỗ trợ áp lực (PS) (PS = IPAP – ΕΡΑΡ).
+ Muốn tăng mức oxy hóa máu: Tăng FiO2, tăng EPAP.
– Đạt yêu cầu nếu:
+ Bệnh nhân tỉnh, bớt khó thở, giảm sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thờ < 25 lần/phút, dễ chịu.
+ SpO2 > 90%; PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% hoặc PaCO2 < 45 mmHg, pH=7,35-7,45.
– Không nên thở máy không xâm nhập liên tục. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt trong vòng 1 – 2 giờ, đôi khi tới 20 giờ. Khi bệnh nhân đã ổn định, cần tạm ngưng thở máy, gỡ mask, cho bệnh nhân nghỉ 10 – 15 phút, có thể cho thở oxy qua sonde mũi trong thời gian này. Theo dõi bệnh nhân, lập lại thở máy không xâm nhập nếu cần, thường với thời gian thở ngắn hơn nếu đáp ứng.
Tổng thời gian thở BiPAP thay đổi từ vài giờ đền vài ngày, trung bình 1 – 3 ngày. Có thể kết hợp với khi dung.
– Nếu sau khoảng 2 giờ:
+ Tri giác bệnh nhân xấu đi, nhịp thở tăng hơn hay quá chậm, thở không trigger được máy, bệnh nhân không chịu dùng mask, các thông số khí máu động mạch không cải thiện hoặc xấu đi: chuyển sang thở máy xâm nhập với nội khí quản tần số 25 lần/phút.
+ Nếu khí máu động mạch cải thiện. Nhịp thở giảm có cải thiện nhưng chua đạt mức mong muốn, mức IPAP còn nằm trong khoảng < 25, EPAP < 10, cố gắng điều chỉnh thông số thở thêm 1 giờ nữa, nếu vẫn không cải thiện: chuyển sang thở máy xâm nhập (với nội khí quản).