VIÊM TỤY CẤP NẶNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: Mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm khuẩn.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy trong VTC có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu IL6, IL8, TNFa…, thúc đẩy phản ứng viêm chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong VTC. Vì vậy điều trị sớm là điều trị theo cơ chế bệnh sinh không cần chờ biểu hiện lâm sàng như trước kia, tỉ lệ tử vong đã giảm từ 40 – 50% xuống còn 10 – 15%.
2. NGUYÊN NHÂN
– Lạm dụng rượu là nguyên nhân phổ biến ở Việt nam.
– Nguyên nhân cơ học: Sỏi mật, sỏi tụy là nguyên nhân đứng hàng thứ 2.
– Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu là nguyên nhân ngày cảng hay gặp ở Việt Nam.
+ Tăng can-xi máu: U tuyến giáp, cường cận giáp…
– Sau phẫu thuật: Nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
– Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
– Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
– Sau ghép tạng: Các biến chứng sau ghép gan, thận. – Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
– Do nhiễm khuẩn: Quai bị, viêm gan virus, giun đũa.
– Thuốc: Sulfonamid, furosemid, ethanol, estrogen…
– Bệnh lý tổ chức liên kết: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock…
-Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tỉnh, đột ngột, diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử.
3.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Bao gồm các dấu hiệu sau:
– Đau bụng: Là dấu hiệu nổi bật nhất, thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, lan ra sau lưng. Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn. Cũng có khi khởi phát tự nhiên.
– Nôn: Đa số bệnh nhân có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không.
– Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trung tiện, không đi ngoài, bụng chướng và đầy tức khó chịu.
– Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi.
3.1.2. Triệu chứng toàn thân
– Sốt: Thường có sốt nhẹ, có thể sốt cao vì viêm nhiễm khuẩn đường mật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng.
– Mạch, huyết áp:
+ Viêm tụy cấp thể nhẹ: Tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi nhưng tỉnh, mạch, HA ổn định, không khó thở.
+ Viêm tụy cấp thể nặng: Có thể có tình trạng sốc, vã mồ hôi, chân tay lạnh,Nnhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, bệnh nhân hốt hoảng, kích thích hoặc ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông.
3.1.3. Triệu chứng thực thể
– Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều hơm, gỗ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học. Khi ổ bụng có nhiều dịch có thể gỗ đục ở vùng thấp.
– Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn bên phải khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật.
– Máng cứng trên rốn: Có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tuy do hiện tượng hoại từ mỡ.
– Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: Có ở hầu hết các bệnh nhân VTC, điểm đau này được Mayo-Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được Tôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC.
– Vàng da kèm gan to khi nguyên nhân liên quan tới túi mật to do sỏi, giun hoặc sỏi đường mật gây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.
– Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các màng bầm tím dưới da ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay quanh rốn (dấu hiệu Cullen), đây là dấu hiệu rất đặc hiệu, biểu hiện sự chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.1. Sinh hóa
– Amylase máu tăng > 3 lần bình thường có ở 70% các trường hợp (tăng sau 1 – 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 – 3 ngày). – Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.
– CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
– LDH tăng.
– Cytokine huyết thanh tăng ( IL6, IL8, TNFa..) là xét nghiệm rất có giá trị. Tuy nhiên xét nghiệm này mới chỉ thực hiện ở các đơn vị thực hiện nghiên cứu.
3.2.2. Huyết học
– Bạch cầu tăng, trung tỉnh tăng, Hematocrit tăng do máu cô đặc.
– Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng. Thường hay có dấu hiệu của đông máu nội mạch rải rác (DIC).
3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
– X-quang ổ bụng:
+ Bụng nhiều hơi, các quai tuột gần tụy giãn.
+ Tràn dịch màng phổi.
– Siêu âm (không thực hiện được khi bụng chướng hơi):
+ Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi).
+ Đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp.
+ Có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
– Cắt lớp vi tính (CT scan): Có giá trị nhất trong chẩn đoán.
Tụy to ra hoặc bình thường. Bở không đều, có thể có hình ảnh ở hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định VTC theo quy định của Bộ Y tế 2016, khi có 2/3 tiêu chuẩn sau:
4.1.1. Tiêu chuẩn 1
Lâm sàng có cơn đau với tính chất điển hình:
– Đau liên tục, đột ngột
– Đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng
– Đau giảm khi ngồi cúi về phía trước
– Có thể kèm theo buồn nôn và nôn.
4.1.2. Tiêu chuẩn 2
– Amylase và hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường.
4.1.3. Tiêu chuẩn 3
– Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CT.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
– Thùng dạ dày: Bệnh nhân có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co cứng, XQ có liểm hơi.
– Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bị trung đại tiện, X-quang bụng có mức nước, mức hơi.
– Cơn đau bụng gan:
+ Có tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da).
+ Siêu âm thấy có sói, u.
– Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng Douglas đau.
– Nhồi máu mạc treo (hiểm): Đau dữ dội đột ngột, từng cơn, đi cầu ra máu, mỗ thăm dò mới biết được.
– Nhồi máu cơ tim: Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim.
– Phình tách động mạch chủ bụng: Đau bụng, huyết áp giữa tay và chân chênh lệch nhiều, siêu âm hoặc CT-scan bụng có bơm thuốc cản quang sẽ phát hiện được.
4.3. Chẩn đoán mức độ của VTC
Có nhiều thang điểm đã được xây dựng để đánh giá mức độ nặng, nhẹ của VTC, các thang điểm hay sử dụng là:
– Thang điểm APACHE II: Bệnh nhân có điểm APACHE II < 8 là VTC nhẹ, bệnh nhân có điểm APACHE II ≥ 8 là VTC nặng.
– Thang điểm Ranson: Nếu bệnh nhân có < 3 yếu tố trong 11 yếu tố là VTC nhẹ. Nếu có ≥ 3 yếu tố là viêm tụy cấp nặng, càng nhiều yếu tố thì tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu. Bộ Y tế 2016 dựa vào thang điểm này để phân loại viêm tụy cấp nhẹ hoặc nặng.
| Khi mới nhập viện | Trong vòng 48h |
| Tuổi > 55
Bạch cầu > 16000 LDH > 350 U/L AST > 250 U/L Đường huyết > 11 mmol/L
|
Ht giảm > 10%
Ure > 1,8 mmol/L Canxi <1,9 mmol/L PaO2 < 60 mmHg Mất nước > 6000 ml CVP giảm trên 4 mmHg
|
– Ngoài ra còn có những thang điểm khác như:
+ Thang điểm Glasgow (Imrie)
+ Thang điểm Balthazar sửa đổi (dựa vào hình ảnh CT scan)
+ Dựa vào áp lực ổ bụng: Từ bệnh nhân VTC không có tăng áp lực ở bụng hoặc tăng nhưng ở độ 1 (< 21 cmH2O) là VTC nhẹ và bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng từ độ II trở lên (≥ 21 cmH2O) là VTC nặng.
5. XỬ TRÍ
5.1. Nguyên tắc xử trí
– Bệnh nhân VTC nặng cần được vào viện điều trị tại các đơn vị HSTC.
– Theo dõi và đánh giá về tuần hoàn, hô hấp, chức năng gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa các biến chứng do VTC gây nên.
– Nguyên tắc điều trị: Điều trị sớm, tích cực và theo dõi chặt chẽ.
5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
– Đặt 1 – 2 đường truyền ngoại vi cỡ 14 – 16G bù 3 – 4 lít dịch muối đẳng trương, nếu nôn thì đặt ống thông dạ dày dẫn lưu.
– Giảm đau bằng paracetamol Igam truyền tĩnh mạch trong 15 phút.
– Đảm bảo hô hấp trên đường vận chuyển.
5.3. Xử trí tại bệnh viện
Các biện pháp điều trị hồi sức chung
– Hồi sức tuần hoàn
+ Bệnh nhân VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn ngay khi bắt đầu nhập viện, truyền dịch khoảng 250 – 300 ml/giờ trong 24 giờ, nếu như tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân cho phép. Thực tế lâm sàng trong 24 giờ đầu bệnh nhân cần bù từ 4 – 6 lít dịch muối đẳng trương. Có thể sử dụng thêm các dung dịch cao phân tử, albumin.
+ Bệnh nhân VTC nặng có biển chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì ALTMTT từ 10-15 cmH2O, ALTMTT có thể không chính xác khi có tăng áp lực ổ bụng. + Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu đủ:
da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo > 0,5 mL/kg cân nặng/giờ.
+ Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được ALTMTT đạt 10 – 15 cmH2O mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65 mmHg. Thuốc sử dụng là: Noradrenalin, dobutamin, dopamin. Liều thuốc cần thăm dò và nâng dần đảm bảo duy trì HA.
– Hồi sức hô hấp
+ Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt trên
95%.
+ Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi do dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng, ARDS là những yếu tố dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng ở bệnh nhân VTC.
+ Các biện pháp bao gồm: Thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thông khí bảo vệ phổi).
+ Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áp lực ổ bụng.
– Hồi sức thận
+ Bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế quá trình hình thành suy thận cấp thực thể.
+ Lọc máu liên tục: Áp dụng ở giai đoạn sớm trong 3 ngày đầu của VTC nặng, là biện pháp được chứng minh có thể loại bỏ các cytokin và yếu tố gây viêm, nhờ đó có thể ngăn chặn phản ứng viêm làm giảm mức độ tổn thương các tạng.
+ Chống chỉ định: Suy tim nặng, huyết áp tụt (HA tâm thu < 60 mmHg),
không khắc phục được chảy máu nặng (chống chỉ định tương đối). + Những ngày sau nếu có suy thận, huyết áp ổn định chỉ cần lọc máu ngắt quảng.
– Hồi sức chống đau. Thường dùng paracetamol, opioid. Không dùng thuốc giảm đau NSAID. Hạn chế dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi.
– Kháng sinh
+ Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho bệnh nhân VTC nặng. Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghĩ ngờ áp xe tụy…).
+ Các nhóm kháng sinh thường được dùng trong VTC có hoại tử hoặc nhiễm khuẩn là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolon, metronidazol.
– Nuôi dưỡng
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 – 48 giờ đầu, sau đó cho ăn qua ống thông dạ dày ngay khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột, số lượng tăng dần tùy theo khả năng dung nạp của từng bệnh nhân. Khi cho ăn lại cần theo dõi các triệu chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng.
+ Trong 48 – 72 giờ, nếu bệnh nhân không ăn đủ năng lượng qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân đảm bảo đủ năng lượng 25 – 30 kcal/kg/24 giờ.
+ Đầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó cho ăn đặc hơn, khi bệnh nhân không còn các triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua đường miệng.
+ Chế độ ăn được khuyến cáo: Tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp.
– Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác
+ Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: Hiện nay hay dùng sandostatin hay stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC.
+ Thuốc chống đông: Sử dụng khi có biển chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
+ Kháng tiết axit dịch vị: Có thể dùng để ngăn ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị. + Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm.
+ Hút dịch dạ dày, thụt tháo hậu môn để giảm áp lực ổ bụng.
– Lọc máu liên tục trong điều trị VTC
+ Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 72 giờ đầu hoặc có suy đa tạng ở bệnh nhân đến muộn.
+ Phương pháp: Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch với thể tích thay thể lớn 45 mL/kg/giờ.
– Dẫn lưu ổ bụng qua da
+ Chỉ định khỉ:
Các ổ tụ dịch trong VTC thường nằm trong hậu cung mạc nối, khoang trước thận, lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu hoặc nằm sau phúc mạc. Các đường vào cần tránh đại tràng, ruột non, gan, lách, thận đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu.
Các ổ dịch vùng đuôi tụy có thể dẫn lưu qua khoang trước thận trái, tránh đại tràng xuống ở phía sau. Tương tự như vậy các ổ dịch vùng đầu tụy có thể dẫn lưu qua khoang trước thận phải.
+ Phương pháp:
Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng phương pháp Seldinger hoặc bằng phương pháp Trocar tùy theo kinh nghiệm và trang thiết bị sẵn có. Đối với các ổ dịch hoại tử đặc, dẫn lưu không hết cần thay dẫn lưu có kích thước to hơn.
Dịch tụy viêm, đặc biệt là dịch tụy hoại từ thường khá đặc, do đó để dẫn lưu tốt các ổ tụ dịch tụy viêm cần lựa chọn các catheter có nhiều lỗ bên và đường kính tối thiểu 12 – 14F. Đối với ổ tụ dịch lớn hoặc nhiều ổ tụ dịch có thể cần nhiều ống thông hơn.
Rút dẫn lưu ổ bụng khi: Số lượng dịch ít hơn 30 mL/24 giờ
– Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sõi
+ Mở bụng giảm áp:
Chỉ định trong trường hợp áp lực ổ bụng tăng cao ≥ 25 mmHg, có triệu chứng của hội chứng tăng áp lực ổ bụng mà các biện pháp hồi sức trên không đạt kết quả. Tuy nhiên, chỉ định và thời điểm phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi cả trong nước cũng như trên thế giới vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.
Đóng ổ bụng lại càng sớm càng tốt, thường sau 5 – 7 ngày khi bệnh nhân bắt đầu hồi phục.
Các biến chứng qua mở thành bụng: Nhiễm khuẩn ổ bụng, rò, viêm dính, tụ dịch trong ổ bụng.
+ Một số chỉ định phẫu thuật khác:
Chảy máu cấp trong ổ bụng do VTC hoại tử ăn mòn vào mạch máu gây mất máu trong ổ bụng cấp nhiều (Ht < 25%, và khả năng truyền máu tại chỗ bị hạn chế) cần phẫu thuật cầm máu cấp cứu.
Áp xe tụy: Cần phải mổ để dẫn lưu.
Nang giả tụy: Những nang này có thể tự tiêu, chỉ định phẫu thuật cho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần. Có thể dẫn lưu qua da với các nang ở nông, sát thành bụng, hoặc qua dạ dày bằng phương pháp nội soi nếu ở dịch nằm cạnh dạ dày (thành công 75% các trường hợp) còn lại phải phẫu thuật
Ô hoại từ nhiễm khuẩn.
– Điều trị nguyên nhân gây VTC
Viêm tụy cấp do sôi, giun đường mật, ống tụy.
+ Chít hẹp đường mật do sỏi hoặc do u tại núm valter:
Lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp điều trị nội soi (ERCP- Cắt cơ Oddi, sử dụng các ống thông có bỏng hơi kèm theo (Balloon Catheter) để lấy sỏi trong đường mật trong ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sẽ làm giảm bớt mức độ nặng của VTC.
Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: Thực hiện khi không can thiệp được kỹ thuật nội soi ERCP hay thất bại và tình trạng nhiễm khuẩn tắc mật bệnh nhân nặng lên mà điều trị nội khoa không có kết quả.
+ Viêm tụy cấp sỏi túi mật: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật chỉ được áp dụng ít nhất sau 3 tuần, khi mà VTC đã bình phục, nếu cắt bỏ túi mật sớm thì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
+ Viêm tụy cấp do tăng triglycerid:
Cần được điều trị cấp cứu tương tự như VTC do các nguyên nhân khác. Các biện pháp nâng đỡ bao gồm nuôi dưỡng, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau nếu cần thiết và các biện pháp hồi sức khác.
Thay huyết tương:
Biện pháp loại bỏ trực tiếp các lipoprotein bằng thay huyết tương, chỉ định khi triglycerid máu > 11 mmol/L.
– Sử dụng màng lọc kép (double filtration) hiệu quả điều trị tốt hơn, nhanh hơn.
Dùng thuốc giảm triglycerid máu.
6. THEO DÕI
– Lâm sàng
– Áp lực ổ bụng mỗi 08 giờ
– Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA
– Các biến chứng của VTC
– Các biến chứng của lọc máu liên tục.
7. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất là suy đa tạng, là nguyên nhân tử vong cao nhất.
– VTC nặng càng có nhiều tạng suy nguy cơ tử vong sẽ càng cao.
– Một số biến chứng tại chỗ khác như: chảy máu, áp xe tụy và nang già tụy.
8. PHÒNGBỆNH
– Hạn chế uống rượu, bia.
– Phát hiện và điều trị sỏi mật, sỏi tụy.
– Bệnh nhân tăng triglyceride cần điều trị thường xuyên và kiểm soát chế độ ăn hợp lý.