CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
– Chấn thương sọ não là một trong những chấn thương hay gặp hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ số ca chấn thương sọ não nhập viên xấp xĩ 235000 lượt một năm. Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, số tử vong do chấn thương so não chiếm tỷ lệ 30,5% trong tổng số tử vong chung do tai nạn thương tích.
Tại Việt Nam cùng với sự gia tăng của các tai nạn thương tích tỷ lệ chấn thương sọ não cũng không ngừng gia tăng. Theo thống kê từ bệnh viện Việt Đức,chỉ trong 2 năm 2009 và 2010 đã có 36000 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông nhập viện, trong đó có 12000 trường hợp chấn thương não, chiếm 37%.Riêng năm 2011 đã có 18000 trường hợp tai nạn giao thông nhập viện thì có tới 14000 trường hợp chấn thương sọ não, chiếm tỷ lệ gần 80%.
– Để cấp cứu có hiệu quả các trường hợp chấn thương nói chung và chấn thương sọ não nói riêng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các mắt xích trong dây chuyền cấp cứu, từ cấp cứu trước bệnh viện, đến khoa cấp cứu, từ các nhà ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh đến các bác sỹ chuyên khoa hồi sức tích cực.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
– Yếu tố chấn thương (bệnh sử):
+ Đây là yếu tố quan trọng cần khai thác ngay khi bệnh nhân mới vào cấp cứu (sơ bộ) và sau khi đã tiến hành hỗ trợ ABCDE cho bệnh nhân (chi tiết)
+ Các yếu tố cần hỏi khi khai thác bệnh sử:
+ Cơ chế chấn thương: ngã, tai nan giao thông, tai nạn sinh hoạt .…
+ Hoàn cảnh xảy ra chấn thương.
+ Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện.
+ Ý thức sau khi xảy ra chấn thương.
+ Tất cả bệnh nhân chấn thương so não cần phải được coi như có chấn thương cột sống cho đến khi có bằng chứng loại trừ.
– Ý thức: Thay đổi ý thức là dấu hiệu quan trọng khi khám bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN).
Phân độ: dựa vào thang điểm Glasgow
Nhẹ: GCS 14 – 15 điểm
Trung bình: GCS 9 – 13 điểm.
Nặng: GCS 3- 8 điểm
– Tổn thương da đầu
+ Vết rách, lóc da hộp sọ.
+ Máu tu dưới da đầu.
– Tổn thương xương sọ:
+ Vết thương sọ não hở: có thể thấy nhu mô não.
+ Vết thương lún sọ
+ Vỡ xương sọ
+ Vật xuyên thấu hộp sọ: đạn bắn, vật sắc nhọn….
– Dấu hiệu vỡ nền sọ:
+ Chảy máu, dịch não quỷ qua tai.
+ Chảy máu mũi, dịch não tủy qua mũi.
+ Bầm tím hai ổ mắt: dấu hiêu đeo kính râm.
+ Bầm tím vùng xương chũm (dấu hiệu Battle).
– Khám đồng tử:
+ Đồng tử không đều hai bên: máu tụ nội sọ
+ Đồng tử hai bên dãn, phân xa ánh sáng âm tính: Nghĩ đến thoát vị não
– Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Liệt nửa người.
+ Liệt các dây thần kinh sọ.
+ Co giật.
– Các dấu hiệu lâm sàng khác:
+ Co cứng mất vỏ.
+ Duỗi cứng mất não.
Cần lưu ý trước một trường hợp chấn thương sọ não, có thể có các chấn thương.khác kèm theo (ví dụ vỡ tạng đặc, chấn thương ngực kín…) vì vậy cần phải tiến hành khám toàn diện một cách có hệ thống để tránh bỏ sót tổn thương.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Chụp XQ sọ thường quy
Chụp XQ sọ thường quy có thế xác định tôn thương vỡ xương và các dị vật xuyên thấu vào hộp sọ tuy nhiên ít có giá trị để xác định các tổn thương nội sọ
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
– CTscan sọ não nên được tiên hành trong vòng 1 giờ nếu:
+ Glasgow < 13 điểm tại khoa cấp cứu.
+ Glasgow < 15 điểm 2 giờ sau chấn thương.
+ Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ
+ Dấu hiệu vỡ nền so.
+ Nôn nhiều.
+ Co giật sau chấn thương.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
– CTscan sọ não nên được tiến hành trong vòng 8 giờ nếu:
+ Bệnh nhân mật ý thức hoặc không nhớ các sư việc trước khi chân thương 30 phút trở về trước, và:
+ Tuổi > 65.
+ Hoặc có rối loạn đông máu (có thể do dùng chống đông)
+ Hoặc chấn thương do tác động mạnh.
– Đối với bệnh nhân < 16 tuổi cần chụp CTscan ngay nếu:
+ Mất ý thức hoặc lẫn lộn > 5 phút.
+ Ngủ gà bất thường.
+ Nôn quá 3 lần.
+ Glasgow < 14 điểm.
+ Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ.
+ Dấu hiệu vỡ nền so.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú,.
+ Chấn thương do tác động mạnh.
– Các xét nghiệm khác cần làm:
+ Chụp XQ ngực.
+ Chụp cột sống, đặc biệt cột sống cổ..
+ Siêu âm ổ bụng, màng phối.
+ Điện tim, khí máu, sinh hóa, tế bào…
3. XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
3.1. Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu
– Mục tiêu xử trí cấp cứu chấn thương sọ não tại khoa cấp cứu
+ Bảo vệ đường thở.
+ Duy trì áp lực nội sọ bình thường.
+ Giảm áp nội sọ nếu tăng.
+ Áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg.
+ Duy trì độ bão hòa oxy > 90%.
+ HA tâm thu > 90 mmHg.
+ Điều chỉnh đường huyết, tránh tăng hoặc giảm.
+ An thần.
+ Xử trí vết thương.
+ Chống co giật.
– Đánh giá ban đầu: Ý thức, đường thở, hô hấp, tuấn hoàn
– Luôn duy trì các phương tiên cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống cổ. Khuyến cáo sử dung Guideline tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cố.
– Bảo vệ đường thở: Đặt nội khí quản nếu cần. Cân nhắc đặt nội khí quản sớm đối với các bệnh nhân sau:
+ Glasgow ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh.
+ Nôn nhiều trên bệnh nhân không được tỉnh, có nguy cơ sặc vào đường thở.
+ PaO2 < 80mmHg.
+ PaCO₂ > 45 mmHg
+ Chấn thương hàm mặt.
+ Nguy cơ chảy máu vào đường thở.
+ Co giật
-Hỗ trợ hô hấp:
+ Bóp bóng ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần.
+ Bảo đảm cung cấp đẩy đủ oxy cho bệnh nhân đảm bảo PaO2>80 mmHg.
+ Kích thích dãy dụa có thể làm tăng áp lực nội sọ và làm trầm trong thêm tổn thương não vì vậy cân nhắc sử dụng an thần cho các bệnh nhân kích thích nhiều.
– Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Băng ép cầm máu.
+ Hội sức dịch bằng các dung dịch tinh thể và dung dịch keo duy trì huyệt áp trung bình > 65 mmHg. Truyền máu và các chế phẩm máu nếu cấn.
+ Sử dụng các thuốc vận mạch nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch.
+ Có thê đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và bù dịch.
– Sau khi xử trí ABC cần bộc lô bệnh nhân, khám toàn thân, tránh bỏ sót tổn thương.
– Cân lưu ý loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác như hạ đường huyết, ngộ độc.
– Xử trí vết thương: Băng ép, cầm máu.
– Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng Mannitol 0,5 – 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 10 – 20 phút.
+Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não. Dãn đồng tử một bên, dãn đồng tử cả hai bên, mất phản xạ ánh sang, điểm Glasgow giảm > 2 điểm so với lúc khám trước, co cứng hoặc duỗi cứng, xuất hiện phản xạ Cushing:
Tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thờ.
– Đối với các vết thương xuyên thấu, tuyệt đối không rút các vật xuyên thấu ra khỏi hộp sọ tại khoa cấp cứu..
– Chụp X quang, CT Sanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
– Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi cóchỉ định.
3.2. Các chỉ định ngoại khoa của chấn thương sọ não
– Xuất huyết ngoài màng cứng:
+ Khi thể tích khối máu tụ > 30 ml, bất kể GCS.
+ Cấp, GCS < 8, đồng tử không đều.
– Xuất huyết dưới màng cứng:
+ Cấp, khối máu tụ dày > 10 mm, bất kể GCS.
+ Đường giữa lệch > 5 mm, bất kể GCS.
– Cân nhắc:
+ Điểm GCS <8
+ GCS giảm > 2 từ khi bị thương đến khi vào viện, VA
+ Có hoặc không: đồng tử giãn, không đối xứng, không đáp ứng ánh sáng
+ Có hoặc không: áp lực nội sọ > 20 mmHg.
– Vết thương thủng sọ:
+ Phẫu thuật để cắt lọc nông và đóng màng cứng để phòng ngừa chảy dịch não
+ Những vết thương nhỏ → đóng vết thương đơn giản.
– Vỡ xương sọ gây lún
Cắt lọc và nâng xương lún khi có vỡ hộp sọ hở gây lún.
– Mở nắp sọ giảm áp
Đang còn bàn cãi về hiệu quả của nó trong CTSN nặng.