CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU KHÓ THỞ CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU KHÓ THỞ CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
-Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bênh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau.
-Khó thở cấp: Hiện nay không có định nghĩa chính xác từ “cấp” vì mọi định nghĩa đều là tùy tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu.
-Khó thở là một lý do rất thường gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiểu trường hợp bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu.
– Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu.
– Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác đinh nhanh chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thưc tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: Phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm.
2. SINH LÝ BỆNH CỦA KHÓ THỞ
Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và chưa hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có thụ thể khó thở riêng, không có đường dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở.
Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trưng bằng cảm giác như thiếu khí đề thở hoặc tăng găng sức thở hoặc tăng công thở.
– Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các thụ thể trên hệ hô hấp hoặc từ hệ thần kinh trung ương.
3. NGUYÊN NHÂN
3.1. Các nguyên nhân thường gặp gây khó thở cấp
– Đường hô hấp trên:
+ Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không.
+ Bỏng do ăn mòn.
+ Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1giờ nhưng thường < 1 ngày).
+ Dị vật đường thở: Polyp, u, ung thư, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào….
– Tim:
+ Thiếu máu cơ tim cấp.
+ Hở van tim cấp.
+ Rối loạn nhịp tim.
+ Phù phổi cấp.
+ Suy tim cấp.
+ Chèn ép tim cấp.
+ Bệnh tim bẩm sinh.
– Phổi:
+ Do hít, sặc chất nôn.
+ Hen phế quản (HPQ), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
+ Tràn khí màng phối (TKMP).
+ Nhồi máu phổi.
+ Phù phổi không do tim.
+ Hít phải khí độc (khói…)
+ Tràn dịch màng phổi (TDMP): Khó thở thường không nặng, đau khi hít vào sâu
+ Viêm phổi, viêm phế quản co thắt.
+ Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp: Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp.
– Dị ứng – miễn dịch:
+ Phản vệ.
– Chấn thương lồng ngực:
+ Màng sườn di động
+ Tràn máu – tràn khí màng phối.
+ Đụng dập phổi.
+ Rách khí, phế quản, tắc mạch khí.
+ Chèn ép tim cấp.
– Ngộ độc:
+ CO
+ Xyanua
+Salicylat
+ Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thểức chế hô hấp, nhưng không gây khó thở).
-Tăng thông khí do tâm lý: Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở trước khi nghĩ đến chẩn đoán này.
3.2. Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát
– Thiếu máu.
– Bệnh lý thần kinh cơ.
– Cường giáp.
– Toan chuyển hoá.
– Thai nghén.
– Nhiễm trùng.
4. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
-Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít:
+ Khó thở thanh quản (phù Quinck, viêm thanh quản, dị vật đường thở, u,ung thư sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thương thanh quản, co thắt thanh quản…).
+Tắc nghẽn nhẹ đường hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng.
+ Viêm nắp thanh quản có thể chỉ biểu hiện bằng sốt, đau họng, khó thở nhẹ
Mọi trường hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đường giữa cổ khi ấn, đều cần nghĩ đến viêm nắp thanh quản. .
– Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy:
+ Đợt cấp COPD.
+ Cơn hen phế quản.
+ Phù phổi cấp.
– Ran ẩm:
+ Phù phối cấp.
+ Viêm phổi.
+ Xơ phổi kẽ.
– Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang:
+ Tràn khí màng phổi..
+ Tràn dịch màng phối.
+ Xẹp phối.
– Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng:
+ Hôn mê.
+ Phù phổi cấp.
+ Cơn đông kinh (cắn vào lưỡi, đái dầm, tăng CPK, tăng lactat…)..
-Khó thở (thường thở nhanh), nghe không thấy bất thường:
+ Nhồi máu phổi.
+ Chèn ép tim cấp.
– Giảm thông khí: Các nguyên nhân hay gặp trong cấp cứu là đợt mất bù của các bệnh lý phổi (COPD, hen phế quản…), các bệnh lý tim mạch (suy tim trái…).
– Tăng thông khí: Gặp trong một số bệnh lý khó thở nhưng cũng gặp trong một số tình huống không phải khó thở.
-Không khó thở:
+Tăng thông khí “trung ương” như do tai biến mạch máu não, hoặc thở cheyne – stokes
+ Lo lắng.
+ Kích thích thần kinh trung ương: amphetamin, aspirin…
+ Giai đoạn sớm của chấn thương và của sốc nhiễm khuẩn.
+Toan chuyển hoá.
+ Nguyên nhân khác: Thiếu máu, sốt, cường giáp…
-Khó thở
+ Do bệnh lý ở phổi.
+ Do bệnh lý ở tim.
+ Do lo lắng..
– Rối loạn nhịp tim:
+Nhịp tim nhanh (>160 lần/phút): Suy tim, tràn khí màng phổi, viêm phổi, nhồi máu phổi, cường giáp.
+ Nhịp tim chậm 50 – 60 lần/phút: Cần tìm nguyên nhân khác gây ra khó thở.
– Các nguyên nhân dễ bỏ sót:
+Bệnh lý thần kinh cơ.
+ Thiếu máu cấp.
+ Sốc nhiễm khuẩn.
+ Toan chuyển hoá.
5. ĐỊNH HƯỚNG THĂM KHÁM VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu
-Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 giây – 1 phút) và can thiệp cấp cứu ban đầu ABC: Khai thông đường thờ – hô hấp – tuần hoàn.
– Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức.
5.1.1. Có nhịp thở không?
– Không có: Mạch cảnh? Ngừng tuần hoàn?
– Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo được huyết áp): Thường gặp trong quá liều thuốc phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thờ của thở Cheyne-Stokes
– Có nhịp thở, còn mạch?
5.1.2. Tắc đường hô hấp trên?
-Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trước khi vàocấp cứu):
+Thở nghịch thường, tím, hôn mê.
+Nguyên nhân: Đa chấn thương, dị vật đường thở (thức ăn, răng giả), viêm nắp thanh thiệt.
+ Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: Thủ thuật Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, khai khí quản cấp cứu.
– Tắc không hoàn toàn:
+ Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thường.
+ Hội chứng xâm nhập (dị vật đường thở)..
+ Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng đập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí dưới da) – soi họng thanh môn, thanh quản.
+ Các dấu hiệu nặng: Phải ngồi thở, mệt là kiệt sức, tím (rất nặng), truy mạch.
+ Sai lầm: Đánh giá thấp mức độ nặng.
-Xử trí cấp cứu: Oxy liểu cao, soi hút dị vật, corticoid liều cao, theo dõi sát và sẵn sàng đặt nội khí quản, khai khí quản.
+ Phù Quinck: Adrenalin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch, methylprednisolon 80 – 160mg tiêm tĩnh mạch.
+ Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: Corticoid, cân nhắc đặt ống nội khí quản.
+ Viêm nắp thanh quản (do haemophilus): Corticoid, kháng sinh.
+ Ung thư thanh quản, u thanh quản, seo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản: Đặt nội khí quản, khai khí quản.
+ Liệt thanh môn: Đặt nội khí quản, khai khí quản.
+ Dị vật: Thực hiện thủ thuật Heimlich, soi hút cấp cứu.
+ Co thắt thanh quản: Adrenalin? Đặt nội khí quản hoặc khai khí quản?
+ Tụt lưỡi: Nằm nghiêng, đặt canuyn miệng, đặt nội khí quản.
+ Chấn thương thanh quản: Corticoid, khai khí quản.
5.1.3. Kiểu thở
– Hấp hối (agonal): Thờ chậm, yếu, nông và nấc.
+ Là biểu hiện giai đoạn cuối của truy tìm mạch và phản ánh tình trạng giảm tưới máu não..
+ Cần đặt nội khí quản ngay và thông khí nhân tạo.
– Cheyne-Stokes: Pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau đó lại đến pha ngừng thờ.
+ Mỗi chu kỳ kéo dài 1 – 2 phút.
+ Thường bị xác định nhầm là giảm thông khí hoặc ngừng thở hoặc tăng thông khí.
+ Thường gặp trong các rối loạn chuyển hoá.
+Cơ chế: Giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2.
+ Không cần thiết phải can thiệp hô hấp.
– Các kiểu thờ cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thờ (apneustic), thất điều (ataxic): Do các rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hóa của trung tâm hô hấp ở cầu não hoặc tuỷ sống.
+ Thường không gặp kiểu rối loạn thở điển hình. Thường chỉ gặp dạng thở hỗn độn, không đều, báo hiệu sắp ngừng thở (nhất là do tăng áp lực nội sọ cấp tính).
+ Cần theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp hô hấp.
– Kussmaul: Thở nhanh, sâu, đều,
+ Gặp trong toan chuyển hoá nặng (biểu hiện đáp ứng hô hấp bù trừ)..
+ Dễ bị nhầm là khó thở do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi.
5,1.4. Đánh giá tình trạng thông khí
– Thông qua đánh giá tần số thở (16 – 20 lần/phút) và biên độ thở (Vt 400 – 800ml). Biên độ thở có ý nghĩa quan trong hơn tần số thở (thường 4 – 5 nhịp thở sâu đã có thể đảm bào thông khí trong khi thở nông 30 – 40 lần/phút cũng thường không đảm bảo thông khí tốt).
– Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO2 < 35 mmHg giảm thông khí PaCO2 > 45 mmHg).
5.1.5. Các dấu hiệu nặng
– Dấu hiệu hô hấp:
+ Tím, vã mồ hội.
+ Thở nhanh, thở rít, thở chậm.
+ Co kéo cơ hô hấp phụ..
+ Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hô hấp).
– Huyết động:
+ Nhịp nhanh.
+ Huyết áp tụt.
+ Dấu hiệu sốc.
– Thần kinh, tâm thần:
+ Kích thích, đờ đẫn
+ Thất điều.
+ Hôn mê.
5.2. Thăm khám thì 2 (thăm khám chi tiết)
5.2.1. Bệnh sử
– Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và người thân, người chứng kiến – hồ sơ bệnh án cũ, số y ba, đơn thuốc.
– Khai thác có định hướng trả lời các giả thuyết định hướng chần đoán
– Đây là bước rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cân hỏi sau, nhưng không bao giờ được bỏ qua phần này.
– Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp…
-Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột,..)
-Khai thác tiến triển của bệnh, các yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở…
5.2.2. Khám lồng ngực, phỗi, tim mạch và cổ:
Nên khám ở tư thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực.
Nhìn:
Đếm nhịp thở: Là một thông số rất quan trọng. Nhịp thở ngay lúc vào có thể không chính xác do bệnh nhân có phần lo lắng. Do vây luôn luôn cần đếm lại nhịp thở về sau và cần theo dõi tốt nhịp thở.
– Quan sát lồng ngực (nhất là phía lưng) và thành ngực. Quan sát sự nhịp nhàng giữa di động cơ hoành và lồng ngực, phát hiện vận động nghịch thường của lồng ngực…..
– Quan sát kỹ vùng cổ: Bướu giáp, sẹo khai khí quản, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi không đáng tin cậy trong khi bệnh nhân đang khó thở và có tăng áp lực trong lồng ngực).
– Phát hiên nhợt nhạt, tím, vã mồ hội.
+ Tím: Cần chú ý đánh giá dấu hiệu tím vì thường không được đánh giá đúng.Cần phân biệt giữa tím trung ương và tím ngoại biên:
Tím ngoại biên (do suy tuân hoàn, máu ứ trệ ở tĩnh mach và mao mạch): Tím đầu chi
Tím trung ương: Xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lưỡi, đỉnh mũi và tai. Xuất hiện tím khi lượng Hb khử trên 5 g/dL.
Tím có thể kín đáo và muộn nếu có vàng da và thiếu máu. Tím không liên quan trực tiếp với tình trạng thông khí.
– Ho và đờm.
Sờ:
– Đây là bước thăm khám đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương và có tổn thương gây đau ở thành ngực.
– Phát hiện gãy xương sườn hay chấn thương đụng dập cơ
– Phát hiện tràn khí dưới da..
– Phát hiện tràn khí màng phối, tràn dịch màng phối.
Nghe:
– Phát hiện các ran ở phối, tiếng cọ màng phối, màng tim, bệnh van tim…
5.3. Các thăm dò và xét nghiệm
Khí máu động mạch: Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2)và mức độ thiếu oxy. Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp.
– Lưu lượng đỉnh thở ra: Rất có ích đối với bệnh nhân hen phế quản và COPD.
Điện tâm đồ: Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổii và phát hiện một số bệnh tim mạch.
– X-quang: Chụp tại giường khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp tư thế nửa ngồi hoặc ngồi. Đặc biệt có ích trong trường hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu được các thông tin cần thiết, không có định hướng rõ ràng.
– Siêu âm tim, các xét nghiệm khác.