CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD Chronic obstructive pulmonary disease) là một tình trạng bệnh lý mà các triệu chứng hô hấp biến đổi cấp tính từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đi một cách đột ngột. Điều này ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng phổi, đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị thông thường. Bên cạnh đó, các đợt cấp không được phát hiện sớm làm chậm trễ trong quá trình điều trị dẫn đến tiên lượng bệnh nặng.

Các dấu hiệu cảnh báo phổ biến cho đợt bùng phát bệnh đó là khó thở, thở khò khè, thở nông hoặc nhanh, ho nặng hơn, nhịp tim hoặc nhiệt độ tăng lên và thay đổi màu sắc của đờm. Những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh có thể có một hoặc hai đợt cấp mỗi năm và những đợt cấp này có xu hướng trở nên tồi tệ hơn theo thời gian.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân trực tiếp và hay gặp nhất chiếm hơn khoảng 80% trong đợt cấp là nhiễm trùng (COPD bội nhiễm), các đợt nhiễm trùng này có thể do virus hoặc vi khuẩn.

– Virus hay gặp: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus (Covid 19), Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào RSV), Human Metapneumomia Virus, Adenovirus, Picornaviruses…

– Vi khuẩn hay gặp: Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae…

Bên cạnh đó, một số nguyên nhân khác có thể gây nên đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính liên quan đến:

– Nội khoa: Tắc mạch phổi hay tràn khí màng phổi, yếu cơ hô hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ, sử dụng thuốc an thần, thuốc chẹn beta, thuốc gây mê, loạn nhịp và rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng các tạng khác…

– Ngoại khoa: Gãy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau phẫu thuật bụng và ngực. Khoảng 33% các trường hợp đợt cấp COPD không rõ nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Các triệu chứng thường gặp

Dấu hiệu của một cơn đợt cấp sắp xảy ra rõ ràng nhất là khó thở. Người bệnh cảm thấy như bị bóp nghẹn lồng ngực, lượng không khí thở vào không đủ. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi người bệnh có hoạt động thể chất nhẹ hoặc khi đang nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể thở một cách thoải mái, cơn khó thở ngày càng tăng dần. Một số triệu chứng khác cần lưu ý:

– Tiếng thở khò khè: Có thể nghe được tiếng khò khè ở cả 2 thì do chất nhầy hoặc mủ gây bít tắc đường thở.

– Co thắt ngực: Người bệnh cảm thấy như đang phải sử dụng cơ ngực để thở thay vì cơ hoành. Hơi thở không đều, lồng ngực di chuyển lúc nhanh, lúc chậm và có dấu co kéo.

-Ho: Tình trạng ho xảy ra thường xuyên và tăng dần về mức độ. Người bệnh có thể ho khan hoặc ho có đờm màu vàng, màu xanh xen lẫn máu. Bệnh trở nặng dần khi nằm xuống, bệnh nhân cần phải thay đổi tư thế hoặc ngồi trên ghế để dễ thở hơn.

– Màu da hoặc móng tay chuyển màu: Môi người bệnh có màu hơi xanh hoặc móng tay có màu xanh lam hoặc tím. Da bệnh nhân có màu vàng hoặc xám.

– Khó ngủ và ăn uống: Bệnh nhân dễ bị mất ngủ, không thể ngủ và không muốn ăn.

– Đau đầu vào sáng sớm: Đau đầu có thể được lý giải do lượng carbon dioxid tích tụ dư thừa trong máu.

– Sốt: Sốt có thể coi là một dấu hiệu của nhiễm trùng và một đợt cấp mới sắp xảy ra.

– Lo lắng, kích thích: Đợt cấp COPD bệnh nhân sẽ cảm thấy không nhận đủ oxy. Điều này không chỉ gây khó thở mà còn làm bệnh nhân lo lắng, hoảng loạn, kích thích.

3.2. Chẩn đoán đợt cấp COPD

Theo tiêu chuẩn Anthonisen, đợt cấp COPD thường xảy ra ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước đó và đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:

– Khó thở tăng.

– Khạc đờm tăng.

-Thay đổi màu sắc của đờm.

– Có hoặc không có những triệu chứng toàn thân khác như: sốt, đau ngực, rối loạn ý thức…

Bên cạnh đó, có những dấu hiệu gợi ý mức độ nặng của đợt cấp COPD giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và điều trị:

– Hô hấp: khó thở khi nghỉ ngơi, tím, SpO2 < 88%, co kéo cơ hô hấp phụ, chuyển động ngực bụng nghịch thường, nhịp thở > 25 lần/phút, ho không hiệu quả.

– Tim mạch: Mạch > 110 lần/phút và rối loạn nhịp tim, xanh tái, phù 2 chi dưới.

– Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

– Thần kinh: Kích thích, rối loạn ý thức.

– X-quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giản rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy tim nặng).

– Điện tim: trục phải, dây thất phải, P phế.

– Khí máu: pH máu giảm, PaCO2 tăng, có thể kèm theo giảm oxy hóa máu..

3.3. Đánh giá mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ của bệnh

3.3.1. Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen

Đợt cấp COPD nhẹ: Có 1 trong 3 triệu chứng nặng là khó thở, số lượng đờm, màu đục/vàng và các triệu chứng đi kèm khác như: ho, tiếng rít, sốt không lý do. Trong 5 ngày trước đó bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.

Đợt cấp COPD trung bình: Có 2 trong 3 triệu chứng nặng sau: khó thở, số lượng đờm, màu đục/vàng hơn. Lúc này, người bệnh nên sử dụng kháng sinh nếu màu sắc của đờm thay đổi (mù vàng, xanh…).

Đợt cấp COPD nặng: Có cả 3 triệu chứng nặng sau: Khó thở, số lượng đờm, màu đục/vàng hơn. Bệnh nhân được khuyến cáo dùng kháng sinh.

Đánh giá tình trạng suy hô hấp

– Không suy hô hấp: Nhịp thở 20 – 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không rỗi loạn ý thức; tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2 28 – 35%; không tăng PaCO2.

– Suy hô hấp cấp không có dấu hiệu đe doạ tính mạng: Nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy với FiO₂ 35-40%; PaCO2 50-60 mmHg;

– Suy hô hấp cấp có dấu hiệu đe doạ tính mạng: Nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ, rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy với FiO₂ > 40%; PaCO2 > 60 mmHg hoặc có toan máu (pH <7,25).

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp COPD

– Rối loạn ý thức.

– Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu.

– Có ≥ 3 đợt cấp COPD trong năm trước.

– Đã được chẩn đoán COPD mức độ nặng hoặc rất nặng.

– Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp.

– Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.

– Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan).

– Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m².

– Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

– Có bằng chứng COPD nặng, FEV, ban đầu < 50%.

– Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước,

– Có giãn phế quản kèm theo.

– Dùng kháng sinh thường xuyên.

– Nhập viện thường xuyên.

– Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân.

4. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐỢT CÁP COPD

4.1. Tiêu chuẩn nhập viện

– Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức.

– Suy hô hấp.

– Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phủ ngoại vi, xanh tím).

– Đợt cấp COPD thất bại với điều trị ban đầu.

– Có bệnh kèm nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện…).

– Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.

4.2. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ nhẹ

– Nguyên tắc:

+ Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cương beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh, dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh.

+ Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: Thở oxy 1 – 3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90 – 92% + Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp.

+ Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.

– Thuốc giãn phế quản:

+ Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, terbutalin. Dùng đường phun hit. khí dung hoặc đường uống.

+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung.

+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cương beta 2 adrenergic: Fenoteroll ipratropium hoặc salbutamol/ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.

+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo đài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA.

Corticosteroid: Budesonid, fluticason (khi dung).

Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hit:

Budesonid + formoterol; fluticason + salmeterol, fluticason furoat + vilaterol…

4.3. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình

4.3.1. Nguyên tắc

– Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ.

Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).

– Thêm corticoid uống hoặc tĩnh mạch, liều: 1 mg/kg/ngày. Thời gian dùng thường không quá 5 – 7 ngày.

4.3.2. Điều trị cụ thể

Corticoid: Prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày hoặc methylprednisolon 1 mg/kg/ ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

– Kháng sinh: Beta lactam/kháng beta lactamase (amoxicillin/acid clavulanic; ampicillin/sulbactam) 3 g/ngày hoặc cefuroxim 1,5 g/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc levofloxacin 750 mg/ngày.

4.4. Điều trị đợt cấp mức độ nặng

4.4.1. Điều trị thuốc

– Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.

– Thở oxy 1 – 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90-92%. Dựa vào khí máu động mạch để điều chỉnh liều oxy:

+ Khi SaO2 90-92%, PaCO2 <45 mmHg: Giữ nguyên liều oxy đang dùng.

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45 mmHg: Tăng liều oxy tối đa không quá 3 lít/phút.

+Khi SaO2>92%, PaCO2 > 45 mmHg: Giảm liều oxy và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút.

+Khi SaO2<90%, PaCO2 > 55 mmHg và/hoặc pH<=7.35 Chỉ định thở máy không xâm nhập.

– Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.

– Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thi dùng salbutamol, terbutalin truyền tỉnh mạch với liều 0.5-2~mg/giờ, điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.

– Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng không quá 5 – 7 ngày.

– Kháng sinh: Cefotaxim 1-2g x3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/ lần × 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2gx3 lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày…).

Khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD:

– Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5 – 7 ngày.

– Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: Thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày

– Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tùy thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh.

4.4.2. Thông khi nhân tạo không xâm nhập

Chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

– Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

– Toan hô hấp: pH < 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45 mmHg.

– Tần số thờ > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, PaCO2 tăng và Pao, giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập:

– Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

– Rối loạn huyết động: Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

– Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

– Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mỗ dạ dày.

– Bông, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

4.4.3. Thông khi nhân tạo xâm nhập

4.4.3.1. Chỉ định

– Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.

– Co kéo cơ hô hấp và di động thành bụng nghịch thường.

– Nhịp thở > 35 lần/phút.

– Ngưng thở hay suy hô hấp cấp thể nguy kịch: Giảm oxy nghiêm trọng (PaO2 <40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 <200).

– Toan hô hấp nặng (pH < 7,25) và tăng CO2 (PaCO2 > 60 mmHg).

– Tim mạch: Tụt huyết áp, sốc, suy tim nặng…

– Rối loạn ý thức rõ.

Cần lưu ý thông khí nhân tạo xâm nhập tiềm ẩn một số nguy cơ, biến chứng, cần theo dõi sát và chỉ định hợp lý.

4.4.3.2. Một số lưu ý khi thông khí nhân tạo cho bệnh nhân COPD

– Giảm thiểu auto-PEEP:

+ Can thiệp các yếu tố nội sinh: Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc..

An thần, giãn cơ (khi có tăng thông khí quá mức, tăng kích hoạt cơ thở ra).

+Can thiệp các yếu tố ngoại sinh: Hút đờm khi ứ đọng, không được để đọng nước trên ống thở ra, thay ống nội khí quản lớn nhất có thể được.

+ Điều chỉnh máy thở: Giảm bớt Vt (< 8 mL/kg), giảm tần số (< 14 lần/phút), kéo dài thời gian thở ra (IVE < 1/3), tăng tốc độ dòng, dùng dạng dòng giảm dần (Decelerating) và dùng PEEP ngoài nếu có chỉ định.

4.4.3.3. Chọn máy thở, phương thức thông khi cơ học

– Nên chọn máy thở hiện đại để có thể đạt được các yêu cầu sau:

+ Sử dụng PEEP và có thể thay đổi các mode áp lực.

+ Để có thể cai máy.

– Chọn mode A/C về thể tích lúc khởi đầu.

– Chuyển PSV khi bắt đầu cai máy.

– Chọn và cài đặt bước đầu các thông số:

+Vt-5-8 mL/kg lúc bắt đầu; f = 14 lần/phút.

+ Tăng tốc độ dòng thở vào (70 – 100 lít/phút) hoặc I/E = 1/3-1/4.

+ Dùng dòng dạng giảm dần.

+ FiO2 = 40 – 60% để có SpO2 > 90%.

+ Cài PEEP ngoài < 80% auto-PEEP.

4.4.3.4. Cai thở máy

Do đặc điểm bệnh lý cho nên cai máy trong đợt suy hô hấp cấp của COPD thường rất khó khăn, có khi thất bại. Chỉ cai thở máy khi bệnh nhân đã dần ổn định, đã cơ bản giải quyết được các nguyên nhân mất bù cấp.

Thường áp dụng một số phương thức cai máy thở sau:

– Mode SIMV kết hợp với PSV hay PSV đơn thuần.

– Thở tự nhiên ngắt quãng, tăng dần thời gian thở tự nhiên.

– Bỏ máy, gắn ống chữ T với FiO2 giảm dần.

– Áp dụng thông khí cơ học không xâm nhập.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2018), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh”. 2. Nakamura, Hiroyuki, Aoshiba, Kazutetsu (2017), “Chronic Obstructive

Pulmonary Disease: A Systemic Inflammatory Disease. Springer publication”.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2020), Diagnosis and

initial assessment. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.