CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ONG ĐỐT
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ONG ĐỐT
1. ĐẠI CƯƠNG
Ở nước ta hàng năm có nhiều trường hợp côn trùng cảnh màng đốt, chủ yếu là ong, gây tử vong do không được xử trí kịp thời và đúng cách. Tử vong do ong đốt chiếm từ 40 – 100 người/năm tại Mỹ nhưng con số thực tế cao hơn. Từ vong có thể xảy ra rất sớm trong vòng giờ đầu do sốc phản vệ (chiếm từ 3 – 8% người bị ong đốt) và từ vong muộn trong những ngày sau do độc tố của nọc ong.
Nọc ong có khoảng 40 thành phần bao gồm các enzyme như phospholipase A2, hyaluronidase, cholinesterase, serotonin, catecholamin, peptid, melittin, các peptit hủy tế bào mast, apamin, các amin có hoạt tính sinh học.
Mức độ nặng phụ thuộc vào loại ong, số nốt đốt và vị trí đốt. Ở người lớn bị ong vò vẽ đốt từ trên 30 nốt đốt trở lên là nặng, trẻ em bị từ trên 10 nốt đốt là nặng. Việc xử trí sớm, tích cực tập trung vào việc truyền dịch, tăng cường bài niệu có thể làm giảm được mức độ nặng.
2. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG
Động vật chân đốt sử dụng ba phương pháp chính để cung cấp nọc độc: Chích, cắn và tiết nọc độc qua lỗ chân lông hoặc lông. Một số động vật chân đốt kết hợp hai hệ thống, một hệ thống tấn công và hệ thống còn lại để phòng thủ. Các hệ thống nọc độc được tìm thấy trên cực miệng của động vật được sử dụng cho mục đích tấn công hoặc thu nhận thức ăn, trong khi các hệ thống được tìm thấy trên cực đuôi được sử dụng để phòng vệ.
Ông là loài động vật không xương sống, thuộc ngành chân đốt (Arthropoda), bộ cánh màng (Hymenoptera) gồm 3 họ chính Apidae, Vespidae, Formicide.
Các loại ong hay gặp ở Việt Nam là ong vò vẽ, ong bắp cày, ong mật, ong đất, ong vàng. – Ong vò vẽ (wasps): Thân và bụng thon có khoang đen xen kẽ màu vàng.
Hình 1. Ong vò vẽ (wasp)
– Ong đất (hornets): Còn gọi là ong bắp cày. Ông đất to hơn, thân màu đen, chấm vàng.
Hình 2. Ong đất (ong bắp cày)
– Ong bầu (bumblebees): To tròn, thường có màu đen, có lông, bay chậm và phát ra tiếng ồn ẩm ĩ, làm tổ trong các ống tre khô, rỗng.
Hình 3. Ông bầu
3. SINH BỆNH HỌC
3.1. Do tác dụng độc của các thành phần trong nọc ong
Bộ phận gây độc: Nọc độc nằm ở phần bụng sau của con ong. Ông mật: đoạn cuối của ngòi ong có hình răng cưa, ngòi này sẽ bị đứt ra khi ong đốt. Ông chết, phần cơ quanh túi nọc sẽ tiếp tục co bóp để tống nọc vào cơ thể nạn nhân qua ngòi trong vài phút. Sau 20 giây đầu tiên có ít nhất khoảng 90% lượng nọc được bơm vào. Các họ ong còn lại do ngòi không có hình răng cưa như ong mật nên khi đốt ngòi còn nguyên vẹn, ong có thể đốt nhiều lần.
Lượng độc tố phóng thích qua một lần đốt thay đổi theo loài:
– Ông mật giải phóng trung bình 50 – 140µg của protein độc tố trên một vết đốt, tuy nhiên túi chứa độc tố của ong có thể chứa tới 300µg độc tố.
– Ông bầu giải phóng 10 – 31 µg độc tố.
– Ngược lại, ong vò vẽ có khả năng đốt lại nhiều lần, lượng độc tố phóng thích ít hơn.
Các tác dụng của một số thành phần độc tố trong nọc ong:
– Melittin: 40 – 50% thành phần độc tổ ong mật là melittin. Melittin là chất hóa học duy nhất chỉ có ở ong mật và là chất ly giải tế bào, phá vỡ tế bào trực tiếp, góp phần gây ngứa, sưng và gây đau, melittin còn gây giãn mạch gây huyết áp thấp.
– Phospholipase A2 chiếm khoảng 12% thành phần độc tổ ong mật (chất có khả năng dị ứng nhất). Phospholipase A2 là một enzyme giúp melittin tiêu hủy màng tế bào (màng tế bảo bản thân có nhiều thành phần phospholipid).
– Apamin cũng là chất hóa học chỉ có ở ong mật, chiếm khoảng 3% là chất độc thần kính, gây độc lên sự dẫn truyền thần kinh.
– Hyaluronidase chiếm tỷ lệ 2%, là một enzyme phá vỡ acid hyaluronic, một trong những thành phần của mô liên kết giúp làm nọc ong thấm nhanh hơn. Ngoài ra, hyaluronidase cũng góp phần làm nặng phản ứng phản vệ.
– Phosphatase là các enzyme gây phá vỡ các thành phần phosphate của các chất hóa học năng lượng cao.
– Các peptid gây thoái hóa hạt tế bào mast tác động tế bào mast giải phóng nhiều chất hỏa sinh (gồm histamin) trong hạt của chúng. Các histamin làm tăng tính thẩm mao mạch và góp phần gây phản ứng dị ứng, vết bỏng da và đỏ da.
– Kinins (waspkinins): Gây đau tức thì, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây phù Đa số các thành phần của nọc ong có trọng lượng phân tử thấp (từ 1,2 – 170 kD) nên có thể lọc được qua màng lọc của phương pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục.
3.2. Miễn dịch và dị ứng
Đáp ứng dị ứng với kháng nguyên nọc ong (gọi là chất dị ứng) thì phức tạp. Bắt đầu với kháng thể IgE và tế bào mast. Tế bào mast hiện diện tại vị trí vết đốt, bề mặt tế bào mast có các kháng thể IgE có thể phản ứng với nhiều dạng kháng nguyên khác nhau. Khi nọc ong vào da qua vết đốt, kháng thể IgE trên tế bào mast phản ứng với kháng nguyên nọc ong làm giải phóng các chất đã hình thành trong các hạt của tế bào mast cũng như sản xuất ra các chất mới. Ngoài ra, các peptid giải phóng từ tế bào mast của nọc ong cũng có thể gây phản ứng này ngay cả không có đáp ứng dị ứng. Với chỉ vài vết đốt, ảnh hưởng của peptid chỉ tại chỗ, nhưng với hàng trăm vết đốt thì liều nọc ong có thể gây độc.
Các chất được giải phóng từ các hạt trong tế bào mast gồm: Histamin, protease (các enzyme tiêu hủy protein), heparin và các chất hóa học hấp dẫn eosinophil. Histamin gây giãn mạch, thoát dịch qua thành mạch, hoạt hóa các tế bào nội mạc gây ra sưng tại chỗ, nóng, đỏ và lôi kéo các tế bào viêm khác. Nặng hơn nó có thể gây tụt huyết áp, phù nề nhanh chóng đường thở và co thắt phế quản. Histamin cũng kích thích đầu tận cùng thần kinh gây ngứa và đau.
Cùng với sự hoạt hóa trên, tế bào mast cũng bắt đầu tổng hợp các chất hóa học thứ phát ảnh hưởng chậm hơn gồm prostaglandin, leukotrien và các cytokin. Một số chất nhất là cytokin chịu trách nhiệm cho pha phản ứng dị ứng muộn thường 2 – 4 giờ sau khi bị đốt Cũng giống như histamin, prostaglandin và leukotrien cũng gây co thắt phế quản, giần mạch và thoát dịch qua thành mạch nhưng chúng xuất hiện sau nhiều giờ và ảnh hưởng kéo dài hơn.
3.3. Cơ chế gây suy thận
Cơ chế gây suy thận cấp có thể do 3 cơ chế chính sau:
– Giảm lượng máu đến thận do sốc phản vệ sau khi bị ong đốt gây tổn thương thận cấp trước thận.
– Do các độc tố của nọc ong gây ra ly giải cơ vân và gây vỡ hồng cầu, dẫn đến tăng thải myoglobin và hemoglobin qua thận, số lượng lớn gây tắc nghẽn ống thận cấp, dẫn đến hoại từ ống thận cấp và tổn thương thận thực thể.
– Các peptid trong nọc ong có thể gây độc trực tiếp lên các tế bào ống thận và gây tổn thương thận cấp tại thận.
4. LÂM SÀNG
4.1. Bệnh sử
– Xác định: Thời gian, số vết đốt, các triệu chứng, mức độ nặng, thời gian xuất hiện triệu chứng, vị trí vết đốt, ngòi ong, môi trường, được xử trí sơ cứu. Ngoài ra, cần khai thác các yếu tố nguy cơ gây phản ứng nặng cũng như tiền sử dị ứng.
– Hỏi thêm các thông tin để xác định loài ong: Màu sắc, hình dạng, ngôi ong trên da.
– Nếu bắt được ong nên mang theo cùng bệnh nhân vào bệnh viện để xác định loài ong.
4.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng phổ biến nhất với ong đốt là phản ứng tại chỗ: Đau, sưng đỏ nhẹ, phù nề hoặc mày đay và ngứa tại vị trí đốt. Một số phản ứng tại chỗ nặng có thể liên quan một hoặc nhiều khớp lân cận. Phản ứng tại chỗ xảy ra ở miệng hoặc họng có thể gây tắc nghẽn đường thở. Vết đốt quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục bao trước, teo mống mắt, áp xe thấu kính, thùng nhãn cầu, tăng nhãn áp hoặc thay đổi khúc xạ. Khi phản ứng tại chỗ biểu hiện tăng hoặc nếu test da dương tỉnh có thể cần điều trị miễn dịch.
Phản vệ: Triệu chứng đa dạng. Hầu hết phản ứng phản vệ xuất hiện trong 15 phút đầu, gần như đều xảy ra trong vòng 6 giờ. Triệu chứng nhẹ ban đầu có thể tiến triển nhanh chóng tới sốc. Không có sự liên quan giữa phản ứng toàn thân và số vết đốt. Triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn và tiêu chảy; chóng mặt và ngất; co cơ không tự ý, phù nề không ngứa và hiếm hơn co giật. Khó thở và ngừng tim có thể xảy ra. Ngứa và co thắt phế quản không nhất thiết biểu hiện. Nói chung, thời gian khi bị ong đốt và khởi phát triệu chứng càng ngắn, phản ứng càng nặng. Từ vong xảy ra trong giờ đầu sau khi đốt thường do tắc nghẽn đường thở hoặc tụt huyết áp.
Tổn thương gan và thận cấp tính, đông máu rải rác trong lòng mạch có thể do ong đốt lượng lớn. Nồng độ creatin phosphokinase có thể đạt 100.000 U/L hoặc hơn trong trường hợp ly giải cơ xảy ra do độc tố trực tiếp. Phản ứng độc được cho là do ảnh hưởng đa cơ quan trực tiếp của độc tố. Triệu chứng thường âm ỉ trong 48 giờ nhưng có thể kéo dài trong vài ngày ở những ca nặng và một vài ảnh hưởng như ly giải cơ có thể muộn. Khuyến cáo nhập viện hoặc theo dõi bệnh nhân với 100 vết cắn cho người với bệnh kèm nặng và tuổi lớn.
Phản ứng muộn: Phản ứng muộn xảy ra 5 – 14 ngày sau khi đốt, bao gồm dấu hiệu và triệu chứng giống bệnh huyết thanh, sốt, ớn lạnh, đau đầu, ngứa, hạch bạch huyết, viêm đa khớp. Thường bệnh nhân quên đã bị ong đốt và bối rối bởi biểu hiện triệu chứng đột ngột Phản ứng này có thể do đáp ứng liên quan miễn dịch.
Phản ứng ít gặp: Phản ứng do độc tổ ong có thể gây triệu chứng thần kinh, tim mạch, tiết niệu, với dấu hiệu bệnh não, viêm thần kinh, viêm mạch máu, thận hư. Hội chứng Guillain-Barre đã được báo cáo là hậu quả của ong đốt. Xác định ong đốt có thể khó, ngoại trừ ong mật, nhận biết với ngòi và túi nọc độc gắn vào vết thương. Nếu phù nề tồn tại ở vị trí đốt, xem xét viêm da thứ phát. Phản ứng tại chỗ nặng ở chân hoặc cổ chân có thể chẩn đoán nhầm là gout nếu vết đốt không nhìn rõ.
5. CẬN LÂM SÀNG
Không có xét nghiệm đặc hiệu, xét nghiệm để đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến. – Công thức máu, đông máu toàn bộ, AST, ALT, bilirubin, CPK, LDH, Coombs test, men G6PD (chẩn đoán tiêu cơ vân, tán huyết, giảm tiểu cầu), ure, creatinin, điện giải, khí máu động mạch (đánh giá suy thận, toan máu).
– Tổng phân tích nước tiểu, myoglobin niệu.
– Điện tim.
– X-quang tim phổi.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Cấp cứu ban đầu
– Thoát khỏi khu vực ong đốt, cố gắng không để bị đốt thêm.
– Lấy các ngòi đốt ra khỏi da ngay tức khắc.
– Chườm lạnh tại vị trí đốt có thể 20 phút/giờ khi cần. Chú ý, đặt một miếng vải giữa da và đá lạnh để tránh phỏng da do lạnh.
– Rửa vết đốt với xà phòng và nước, không bóp nặn vết đốt vì dễ làm tổn thương nặng hơn. Thoa kháng sinh dạng thuốc mỡ nơi vết đốt.
6.2. Điều trị tại bệnh viện
Không có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng.
– Tại vết đốt: Chườm lạnh, giảm đau bằng paracetamol hoặc ibuprofen khi cần.
+ Thuốc kháng histamin uống (diphenhydramin hoặc loratadin) 2 – 3 lần/ngày.
+ Giảm phù nề: Prednisolon 40 – 60 mg uống một lần hoặc methylprednisolon 40 mg tiêm tĩnh mạch 1 – 2 lần/ngày, trong 3 – 5 ngày.
+ Tiêm phòng uốn ván nếu vùng ong đốt bị nhiễm bẩn (SAT 1500 IU tiêm bắp)
+ Lấy ngôi ong ra khỏi da bệnh nhân: Nếu ong mật đốt, lấy sớm sau khi bị đốt. – Nếu
bị sốc phản vệ điều trị theo phác đồ xử trí sốc phản vệ:
+ Quan trọng nhất là nhanh chóng tiêm bắp adrenalin: Người lớn 0,3 – 0,5 mg, trẻ em 0,01 mg/kg; nếu trẻ nặng > 50 kg thì liều tối đa 1 lần 0,5 mg, nhắc lại sau 5 – 15 phút nếu cần. Nếu tiêm bắp 3 lần mà huyết áp vẫn thấp thì pha truyền với liều từ 0,1 – 1 mcg/kg/phút, chỉnh liều để đạt huyết áp mong muốn, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg ở người lớn, trên 70 mmHg ở trẻ em.
+ Cho thở oxy 8 – 10 lít/phút, nếu suy hô hấp cần đặt nội khí quản, thở máy.
+ Đặt bệnh nhân nằm thẳng đầu thấp.
+ Albuterol: Khi dung khi co thắt phế quản liều 0,15 mg/kg (tối thiểu 2,5 mg) pha vào 3ml nước muối, khí dung nhắc lại khi cần.
+ Kháng HI: Dimedrol ổng 10 mg (diphenhydramin): 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch (tối đa 40 mg).
+ Kháng H2: Ranitidin 50 mg TM (hoặc famotidin 20 mg TM).
+ Methylprednisolon 1 mg/kg (tối đa 125 mg).
– Dự phòng suy thận cấp:
Bài niệu tích cực là một trong những biện pháp điều trị ong đốt cơ bản và hiệu quả.
+ Nhẹ: Cho bệnh nhân uống nhiều nước, 2000 – 3000 ml nước/24 giờ, ngay sau khi bị ong đốt nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, nên dùng dung dịch ORESOL.
+ Nặng: Có tụt huyết áp hoặc bị > 10 nốt đốt, tăng cường thải độc bằng phương pháp bài niệu tích cực.
– Suy hô hấp: Do phù phổi cấp, chảy máu phổi. Thở oxy liều cao, thở máy không xâm nhập CPAP hoặc đặt nội khí quản, thở máy có PEEP.
7. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng phụ thuộc vào loại ong, số lượng vết đốt, vị trí đốt, được điều trị bài niệu tích cực sớm hay muộn, có bệnh phối hợp hay không? Thông thường ong bắp cày độc hơn ong vò vẽ, ong vò vẽ độc hơn ong vàng.
Tiên lượng tốt nếu người lớn bị đốt < 10 nốt, nếu > 30 nốt cần thận trọng.
Biến chứng: Suy gan, suy thận cấp thể vô niệu, rối loạn đông máu, tan máu, suy đa tạng gây tử vong.
Nhiễm trùng thứ phát sau khi bị đốt (hiểm khi xảy ra) nhưng nếu có thường gặp vào ngày thứ 5 sau ong đốt khi các phản ứng tại chỗ đã giảm đi nhưng thấy xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau tăng lên nhiều, thậm chỉ có thể sốt, cần cho kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015), Ong đốt, Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc, tr 120-127.
2. Ông đốt (2020), Giáo trình Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Nhà xuất bản Y học, tr. 219-227.
3. Aaron Schneir, Richard F. Clark (2020), Bites and Stings, trường hợp khẩn cấp của Tintinalli