CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

1. ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hoá cao được định nghĩa là xuất huyết ở phía trên dây chẳng Treizts (đoạn thứ tư của tá tràng).

Xuất huyết tiêu hoá cao là cấp cứu nội – ngoại khoa, tỷ lệ tử vong cao (4,5% – 8,2%), phải được theo dõi sát và đánh giá đúng tình trạng mất máu, đồng thời tìm nguyên nhân gây chảy máu để điều trị kịp thời có hiệu quả tránh nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Xuất huyết tiêu hóa cao được chia thành hai nhóm là do vỡ giãn và không do vỡ giãn, trong đó 80% – 90% là không do vỡ giãn.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Bệnh lý tại dạ dày – tá tràng

– Loét dạ dày, loét tá tràng.

– Ung thư dạ dày.

– Viêm dạ dày cấp chảy máu sau uống thuốc kháng viêm không steroid như aspirin, phenylbutazon, thuốc nhóm corticosteroid….

– Polyp ở dạ dày, tá tràng.

– Viêm trợt chảy máu do rượu mạnh, do vi khuẩn Helicobacter pylori.

– Do phình mạch máu, dị dạng mạch máu gây chảy máu.

2.2. Do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2.3. Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn

– Chảy máu đường mật ở bệnh nhân viêm đường mật do sỏi mật.

– Bệnh lý ở tuỷ xương gây rối loạn đông máu, chảy máu. Bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, bệnh xuất huyết do giảm tiểu cầu, bệnh suy tuỷ xương…

– Urê máu cao, huyết áp cao, ngộ độc phospho hữu cơ, chấn thương, bỏng rộng.

– Tai biến mạch máu não, sau chấn thương sọ não.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo mức độ chảy máu mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau, đặc biệt các triệu chứng toàn thân: Tình trạng sốc, rối loạn tri giác gặp trong trường hợp mất máu nhiều, đột ngột.

3.1.1. Chảy máu dạ dày – tá tràng

– Nôn ra máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn.

– Đi ngoài phân đen như bã cà phê, mùi hôi. Nếu chảy máu nhiều phân thường lỏng nước màu đỏ xen lẫn phân lợn cợn màu đen.

– Nhận định tình trạng mất máu nhiều hay ít rất quan trọng vì giúp thầy thuốc quyết định thái độ xử trí.

– Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi nôn ra máu hoặc sau đi ngoài phân đen do giảm thể tích máu đột ngột.

– Mạch nhanh, huyết áp thấp và kẹt, da xanh tái, vã mồ hôi, khó thở, có thể co giật, tiểu ít hoặc vô niệu.

– Nhanh chóng khám các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân.

3.1.2. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

– Nôn ra máu nhiều, ồ ạt, máu đỏ tươi kèm theo đi ngoài phân đen hoặc máu đó. Diễn tiền thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.

– Xơ gan thường là nguyên nhân chủ yếu gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Có thể kèm theo các triệu chứng lâm sàng của xơ gan như vàng mắt, vàng da, phù chi, lách to, cổ trướng với tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiên cũng có trường hợp không rõ các triệu chứng đi kèm hoặc các triệu chứng xơ gan không đầy đủ, phải làm các xét nghiệm mới chẩn đoán xác định xơ gan.

3.2 Cận lâm sàng

– Huyết sắc tố, hematocrit giảm, có thể có rối loạn đông máu.

– Điện tâm đồ khi nghi ngờ có thiếu máu cơ tim.

– Nội soi xác định chẩn đoán vị trí và nguyên nhân chảy máu

Bảng 1 thang điểm Rockall

	Chỉ số	Điểm
Điểm số lâm sàng	Tuổi
	<60	0
	60-79	1
	>=80	2
	Sốc
	Nhịp tim > 100 lần/phút	1
	HA tâm thu < 100mmHg	2
	Bệnh đi kèm
	Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh kèm khác	2
	Suy thận, suy gan, di căn ung thư	3
Thang điểm đầy đủ	Hình ảnh nội soi
	Mallory- Weiss, không thấy tổn thương	0
	Loét dạ dày – tá tràng. Vết trợt, viêm thực quản	1
	Ung thư đường tiêu hóa trên	2
	Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
	Ổ loét sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét	0
	Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm mạch cục máu đông	2

Thang điểm Rockall đầy đủ < 3 điểm: tiên lượng tốt, > 8 điểm nguy cơ tử vong cao

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Các biện pháp hồi sức

4.1.1. Cấp cứu cơ bản

– Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp, nâng chân cao.

– Thở oxy 2 – 6 lít/phút. Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

– Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

– Đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu.

– Xét nghiệm ngay: Công thức máu, chức năng đông máu, urea, creatinin, đường máu, điện giải đồ, nhóm máu.

4.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc

– Truyền 500ml NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate trong 30 phút đầu, nếu huyết áp vẫn giảm tiếp tục truyền dịch với tốc độ nhanh hơn, có thể dùng dung dịch keo. Số lượng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ mất máu và tình trạng huyết động.

– Truyền máu:

+ Khi có chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, mục tiêu duy trì hemoglobin 7g/dL (≥ 9g/dL ở các bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh mạch vành).

+ Truyền khối tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu, mục tiêu duy trì tiểu cầu ≥ 50×10/L.

+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu INR kéo dài >1,5 chứng.

4.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

Tiếp sau hồi sức ban đầu, khẩn trương xác định vị trí chảy máu và tiến hành cầm máu có ý nghĩa cải thiện kết cục bệnh nhân.

4.2.1. Loét dạ dày – tá tràng

– Nội soi dạ dày – tá tràng: Chẩn đoán, can thiệp cầm máu bằng adrenalin, cồn nguyên chất, polidocanol, đông nhiệt, kẹp clip …

– Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazol hoặc pantoprazol, bolus 80 mg. duy trì 8mg/giờ trong 72 giờ.

– Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Chảy máu nặng: Sốc mất máu, phải truyền > 5 đơn vị hồng cầu khối 24 giờ mà huyết áp vẫn không ổn định.

+ Chảy máu dai dẳng (cần truyền trên 8 đơn vị hồng cầu khối) hoặc tái phát chảy máu và sụt hemoglobin > 20 g/L.

+ Nội soi thấy ổ loét vẫn đang chảy máu khó cầm.

+ Khó khăn tìm máu truyền nhất là ở người bệnh tuổi cao.

4.2.2. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

– Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken – Blakemore).

– Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Terlipressin: liều ban đầu 2mg tĩnh mạch mỗi 4 giờ sau đó giảm liều 1 mg mỗi 4 giờ cho đến khi kiểm soát được chảy máu, truyền trong 3 – 5 ngày.

+ Vasopressin: Tĩnh mạch chậm 0,4 đơn vị, duy trì 0,4 – 1 đơn vị/phút.

+ Somatostatin: Tiêm tĩnh mạch 250 mcg, duy trì 250 mcg/giờ trong 3 – 5 ngày.

+ Octreotid (sandostatin): Bolus 50-100 mcg, duy trì 50 – 100 mcg/giờ trong 3-5 ngày.

– Nội soi can thiệp: Tiêm xơ hoặc thắt búi giãn tĩnh mạch.