HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (TALTT) và nhiễm toan ceton là hai biến chứng cấp tính đe dọa đến tính mạng ở bệnh đái tháo đường. Bệnh thường gặp ở người trên 65 tuổi bị đái tháo đường týp 2, bị giảm khả năng uống nước. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao do nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường, gặp khoảng 20 – 30%.

Tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng phân hủy glycogen tại gan, tăng tân tạo glucose, giảm sử dụng glucose của tổ chức, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết.

Tăng đường huyết sẽ gây tăng bài niệu do thẩm thấu, hậu quả là mất nước.

Tình trạng mất nước nhiều hơn mất muối sẽ làm TALTT máu. Khi áp lực thẩm thấu tăng > 320 mOsm/kg, nước từ khoảng kẽ và trong tế bào (trong đó có các tế bào thần kinh trung tâm) bị kéo vào trong lòng mạch gây ra tình trạng hôn mê và mất nước.

2. NGUYÊN NHÂN

Hôn mê TALTT gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, kèm theo các tinh trạng bệnh lý làm giảm khả năng uống nước. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

– Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 57,1%. Phổ biến nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.

– Không tuân thủ chế độ điều trị đái tháo đường.

– Bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, thường bị hôn mê tăng TALTT vì không phát hiện được các triệu chứng sớm của bệnh.

– Các bệnh lý kèm theo: Tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim cấp, tăng hoặc giảm thân nhiệt, huyết khối mạc treo…

– Dùng thuốc lợi tiểu, corticoid, uống rượu.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Lâm sàng

– Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.

– Dấu hiệu mất nước nặng: Da khô, nếp véo da mất đi chậm, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, huyết áp tụt, nước tiểu ít…

– Các biểu hiện lâm sàng của các nguyên nhân thuận lợi: Nhiễm khuẩn, tai biển máu mạch não, nhồi máu cơ tim…

3.2. Cận lâm sàng

– Tăng glucose máu thường > 40 mmol/L.

– Áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/L.

– Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat >15mmol/L.

– Không có ceton niệu hoặc rất ít.

– Na máu thường tăng > 145 mmol/L.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

– Tăng glucose máu thường > 33,3 mmol/L.

– Áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/L.

– Tình trạng mất nước nặng.

– pH máu > 7,30.

-HCO3 > 15 mEq/L.

– Có ít ceton niệu và không có hoặc ít thể ceton trong máu.

– Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Bảng 1. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

	Toan ceton đái tháo đường			Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Glucose máu (mmol/l)	>14	>14	>14	>33
pH máu động mạch	7,25-7,30	7,00-7,24	<7,00	>7,30
HCO3–	15-18	10-15	<10	>18
Ceton niệu	+	+	+	Ít
Ceton máu	+	+	+	Ít
Áp lực thẩm thấu	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	>320
Khoảng trống anion	>10	>12	>12	Thay đổi
Tình trạng ý th	Tỉnh	Tỉnh	Hôn mê	Hôn mê

 

Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [Natri (mmol/L)] + glucose (mmol/L)

Khoảng trống anion (Na)-(CI+ HCO3)

– Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quả ưu trương

– Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường.

– Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân – nguyên nhân thuận lợi

– Nhiễm khuẩn: Viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…

– Tai biến mạch máu não.

– Nhồi máu cơ tim.

– Sai lầm trong điều trị: Dùng quả mức thuốc lợi tiểu, mannitol, corticoid.

5. XỬ TRÍ

5.1. Nguyên tắc xử trí

– Cấp cứu ban đầu A, B, C.

– Bù địch nhanh và đủ.

– Điều chính điện giải đồ.

– Dùng insulin kiểm soát đường máu.

– Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây TALTT (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…).

5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

– Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn khi vận chuyển

– Đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh tại chỗ và trên đường vận chuyển.

5.3. Xử trí tại bệnh viện

5.3.1. Bù dịch

– Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để bù dịch (nếu có thể được).

– Bắt đầu truyền 1 lít natriclorua 0,9% trong 1 giờ, trong 2 giờ. Ước tính lượng nước thiểu khoảng 8 – 10 lít.

– Trong quá trình bù dịch phải theo dõi sát mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, nước tiểu của bệnh nhân.

– Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: Truyền natriclorua 0,9% 1 lít/giờ cho đến khi hết tình trạng hạ huyết áp.

– Nếu mất nước nhẹ, tính Na máu hiệu chỉnh:

+ Na máu hiệu chỉnh = Na máu đo được + 1,6 mmol/L cho mỗi 5,6 mmol glucose tăng thêm trên 5,6 mmol/L.

+ Nồng độ Na bình thường hoặc tăng: Truyền natriclorua 0,45% 250 – 500 mL/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu giảm xuống khoảng 15 – 16 mmol/L, truyền thêm glucose 5% cùng với natriclorua 0,45%, tốc độ truyền 150 – 250 mL/giờ.

+ Nồng độ Na giảm: Truyền natriclorua 0,9% 250 – 500 mL/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu khoảng 15 mmol/L truyền thêm glucose 5% với natriclorua 0,45% với tốc độ 150 – 250 mL/giờ.

5.3.2. insulin

– Theo dõi glucose máu mao mạch 1 giờ/lần, trong 3 giờ đầu sau đó mỗi 3 giờ lần để chỉnh liều insulin.

– Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

– Nếu glucose máu không giảm 3,0 mmol/L, trong giờ đầu tiên có thể tăng gắp đôi liều insulin.

– Khi glucose máu đạt khoảng 15 – 16 mmol/L, giảm insulin xuống còn 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11- 15 mmol/L cho đến khi bệnh nhân tỉnh.

5.3.3. Bù Kali

– Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

– Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu ≥ 50 mL/giờ):

+ Nếu K máu < 3,5 mmol/L dùng insulin và truyền KCI tĩnh mạch (1- (giờ) tương đương 20 – 30 mmol K΄/giờ cho đến khi nồng độ Kì máu > 3,5 mmol/L.

+ Nếu nồng độ K’ ban đầu từ 3,5 – 5,3 mmol/L, bổ sung K+ 20 – 30 mmol/L của dịch truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 – 5 mmol/L.

+ Nếu nồng độ K’ ban đầu > 5 mmol/L, không bù K’, kiểm tra K máu mỗi 2 giờ.

– Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da.

– Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1 – 2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

– Điều trị nguyên nhân gây mất bù.

– Kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.

– Dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Biển chứng do không điều trị đúng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tắc mạch (tắc mạch mạc treo, nhồi máu cơ tim…) và tiêu cơ vân.

Bù nước quả nhanh có thể dẫn đến suy hô hấp ở người lớn và phù não ở trẻ em, đây là biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong ở trẻ em.

+ Triệu chứng của phù não là đau đầu, thay đổi ý thức, hoặc suy giảm ý thức đột ngột sau khi đã có cải thiện lúc đầu, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, phù gai thị.

+ Điều trị bằng mannitol với liều 1 – 2g/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút và dexamethason tiêm tĩnh mạch.

+ Điều chỉnh tình trạng tăng áp lực thẩm thấu một cách từ từ có thể tránh được biến chứng này ở trẻ em.

7. PHÒNG BỆNH

– Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi ý thức, kiểm tra glucose máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý, dùng insulin theo đúng chỉ định của thầy thuốc.

– Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lý phối hợp như nhiễm khuẩn, bệnh lý tim mạch.