KỸ THUẬT CHỌC HÚT VÀ DẪN LƯU MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Mở màng phổi tối thiểu là kỹ thuật nhằm giải phóng khoang màng phổi do sự chèn ép của địch hoặc khí trong khoang màng phổi bằng cách đặt ống dẫn lưu qua thành ngực. Quy trình phải đảm bảo bốn nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực âm điều khiển > 20cm H2O và < 30 cm H2O.
2. CHỈ ĐỊNH
– Tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp.
– Tràn mỦ màng phổi cần dẫn lưu và rửa khoang màng phổi.
– Tràn máu màng phổi do chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.
– Tràn dịch màng phổi, tràn máu do bệnh lý ác tÍnh có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng phổi.
– Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi do chấn thương. Sau thông khí nhân tạo.
– Tràn khí màng phổi mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khi màng phổi thất bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.
– Trần khí, tràn dịch màng phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Không có chống chỉ định tuyệt đối.
– Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi:
+ Rối loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 50G/L.
+ Rối loạn huyết động.
– Tổn thương da thành ngực vùng định mở màng phổi.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
– Bác sỹ chuyên khoa hô hấp làm thành thạo kỹ thuật mở màng phổi.
– Điều dưỡng đã được đào tạo về phụ kỹ thuật mở màng phổi.
4.2. Phương tiện
– Ông dẫn lưu màng phổi cỡ 28 – 31 G.
– Bộ mở màng phổi: 1 pince cong, kìm kẹp kim, 2 pince cầm máu, 1 phẫu tích có mấu, 1 không mấu, kéo cắt chỉ, kìm kẹp săng.
– Săng vô khuẩn và 02 găng tay (vô khuẩn).
– Dung dịch sát khuẩn: cồn iode 1,5%, cồn trắng 700.
– Thuốc tê: xylocain 2%.
– Atropin 1/4mg x 2 ống.
– Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
– 1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một lưỡi dao mổ, 1 kim 20G, 2 bộ kim chỉ khâu.
– Bộ hút dẫn lưu khí hoặc dịch kín một chiều.
4.3. Bệnh nhân
– Giải thích cho bệnh nhân (và người nhà) mục đích của làm thủ thuật.
– Cho bệnh nhân ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
– Động viên bệnh nhân yên tâm và không để bệnh nhân quá đói khi làm thủ thuật.
– Cho bệnh nhân đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật.
Tiêm thuốc giảm đau trước khi tiến hành kỹ thuật 15 phút.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, thằng người, đầu cao, tay bên phổi bị tràn dịch giơ cao lên đầu. Tùy từng trường hợp, bệnh nhân nặng có thể nằm đầu cao, ngồi, hoặc nằm sấp.
4.4. Hồ sơ bệnh án
ĐỦ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim XQ phối, phim CLVT, công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CHỌC HÚT MÀNG PHỐI
Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào ghế tựa hoặc nằm tư thế Fowler.
– Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim XQ phối. Sát trùng vị trí chọc.
– Gây tê tại vị trí chọc ở chỗ giao nhau giữa khoang liên sườn II (hay III) và đường giữa xương đòn, hoặc khoang liên sườn IV (hay V) đường nách giữa.
– Lắp kim vào bơm tiêm 5ml, có thể gắn thêm khóa 3 nhánh giữa kim và bơm tiêm hoặc ống cao su có kẹp kim Kocher thay cho van, để hút khí an toàn hơn.
– Đâm kim thẳng góc với mặt da ngay bờ trên xương sườn dưới (để tránh bó mạch thần kinh liên sườn). Vừa đâm kim vừa hút chân không đến khi vào đến khoang màng phổi (lực hút trên xyranh giảm đột ngột, bệnh nhân ho do bị kích thích màng phổi), rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài vào.
– Hút khi bằng bơm tiêm cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, bệnh nhân ho). Đóng chạc 3 và cố định catheter.
Theo dõi bệnh nhân 6-8 giờ, chụp lai phim XQ phồi, nếu hết khí, bệnh nhân hết khó thở có thể cho về nhà theo dõi.
– Nếu hút không hết khí, lắp vào máy hút liên tục.
6. DÂN LƯU MÀNG PHỔI TỐI THIỂU
– Xác định vị trí dẫn lưu.
– Dựa trên phim chụp CLVT, hoặc phim chụp XQ ngực để lựa chọn tư thế của bệnh nhân khi tiến hành thủ thuật.
– Tiến hành mở màng phổi:
+ Sát trùng vùng định dẫn lưu màng phổi.
+ Trái săng lỗ.
+ Gây tê tại vùng định mở màng phổi. Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến là thành màng phổi. Tránh bơm lidocain vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê thăm dò khoang màng phổi.
+ Rạch da và cân dọc theo khoang kiên sườn, đi theo bở trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn. Không rạch quá rộng, chỉ cần bằng đường kính của ống dẫn lưu thêm 0,5cm.
+ Dùng pince không mấu tách từng lớp cơ thành ngực dọc theo sợi cơ, tránh làm đứt cơ, tách đến tận lá thành màng phổi. Dùng mũi pince chọc thủng khoang màng phổi.
+ Đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, rút nông sắt của ống dẫn lưu ra đối với những ống thông chuyên dụng. Đối với tràn khí màng phối thì hướng của ống dẫn lưu ra trước và lên trên đỉnh, còn đối với tràn dịch màng phổi thì hưởng của ống dẫn lưu ra sau và xuống dưới.
+ Cố định dẫn lưu ở mức 8-10cm (cách lỗ bên cuối cùng của dẫn lưu 5cm).
+ Nối đầu còn lại của ống dẫn lưu với máy hút với áp lực hút -20cm H2O.
+ Đối với tràn khí màng phổi có thể khâu chỉ chờ chữ U xung quanh ống
dẫn lưu để khâu lỗ thủng thành ngực khi rút ống.
7. THEO DÕI CÁC DIỄN BIẾN TRONG VÀ SAU DẪN LƯU
Tình trạng toàn thân bệnh nhân:
– Trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, theo dõi vẻ mặt và xem bệnh nhân có dễ thở không, có đau ngực không.
– Sau khi làm thủ thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụp lại Xquang phổi đánh giá kết quả thủ thuật.
Theo dõi dẫn lưu:
– Sau khi ống dẫn lưu nối với hệ thống hút với áp lực phù hợp, hút hết lượng dịch và tính lượng dịch ra theo giờ.
– Nếu dẫn lưu không có dịch ra, kiểm tra dẫn lưu có thông không. Nếu cột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở bệnh nhân chứng tỏ ống dẫn lưu
vẫn thông và dịch đã hết. – Kiểm tra phối có nở ra không sau khi dẫn lưu bằng cách: Khám lâm sàng,
chụp phổi kiểm tra.
Rút dẫn lưu:
1. Đối với dẫn lưu địch màng phổi: Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và hình ảnh Xquang phổi của bệnh nhân, chỉ định rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu <50 ml/24 giờ và màu sắc dịch dẫn lưu trong.
2. Đối với dẫn lưu khí màng phổi: Cần kẹp và rút dẫn lưu theo đúng quy trình như sau:
+ Sau khi mở màng phổi và nối ống dẫn lưu với hệ thống bình hút, cần theo dõi thời điểm chính xác không còn sùi bọt khí trong bình dẫn lưu.
+ Sau 24 giờ tính từ thời điểm không còn sủi bọt khí trong bình: Khảm lâm sàng và chụp Xquang phối xét kẹp ống dẫn lưu. Sẽ có các tình huống sau:
Còn tràn khí màng phổi: kiểm tra lại hệ thống dẫn lưu có bị tắc không? Đầu sonde dẫn lưu có đúng vị trí? Sonde dẫn lưu quá sâu hoặc bị gấp khúc gây cản trở dẫn lưu khí. Hết tràn khí màng phổi: tiến hành kẹp dẫn lưu khí và ghi bảng theo dõi trong vòng 24 giờ.
+ Sau 24 giờ tỉnh từ thời điểm kẹp ống dẫn lưu: Khám lâm sàng và chụp lại Xquang phổi kiểm tra. Sẽ có các tình huống sau:
Nếu không tái phát tràn khí: tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi.
Nếu tái phát tràn khí màng phổi: mở kẹp và tiếp tục hút dẫn lưu.
Đồng thời phải kiểm tra xem hệ thống dẫn lưu có bị hở không? Xem xét áp dụng phương pháp điều trị khác (gây dính, nội soi lồng ngực khám) nếu phương pháp hút dẫn lưu đơn thuần không có kết quả.
Kỹ thuật rút ống:
– Khi rút, dẫn lưu phải được hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ống ra khỏi khoang màng phổi để loại bỏ nốt phần khí và dịch còn sót lại trong ống cũng như trong khoang màng phổi.
– Thất chỉ chờ ngay sau khi ống được rút, sát khuẩn bằng betadin, băng lại cần thận. Hẹn bệnh nhân sau một tuần đến cơ sở y tế gần nhất để cắt chỉ chờ.
8. TẠI BIỂN VÀ XỬ TRÍ TẠI BIỂN
– Đau ngực: dùng thuốc giảm đau.
– Chảy máu do chọc phái bó mạch thần kinh liên sườn: can thiệp ngoại khoa nếu cần.
– Chọc nhằm vào các tạng lân cận (phối, gan, lách, dạ dày….) cần phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp XQ, CLVT lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi.
– Choáng ngất do lo sợ: đây là tai biển thường gặp. Cần giải thích rõ cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật để bệnh nhân phối hợp tốt.
– Phù phổi cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch ra quá nhanh và nhiều.
– Nhiễm trùng do không tuân thủ đúng quy tắc vô trùng trong thủ thuật.