KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
1. ĐẠI CƯƠNG
– Tĩnh mạch cảnh trong đi xuống từ đáy sọ, đi phía ngoài và phía sau động mạch cảnh, đi phía sau đầu ức của xương đòn và cùng với tĩnh mạch dưới đòn tạo thành thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
Tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu trong tam giác (Sédillot) tạo bởi hai cạnh là hai đầu của cơ ức đòn chũm, đáy là xương đòn, càng đi xuống dưới tĩnh mạch nằm sâu trong đầu đòn của cơ.
– Người ta thường chọn tĩnh mạch cảnh trong bên phải vì nằm trên trục của tĩnh mạch chủ trên và vị trí chọc ít gây tổn thương ống ngực.
2. MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định
-Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực này tượng trưng cho thể tích trong lòng hệ thống tĩnh mạch (khối lượng tuần hoàn, tiền gánh).
-Cần đưa nhanh một khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuầnhoàn, ví dụ trong các trường hợp sau:
+ sốc do mất máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, sốc do ngộ độc cấp.
+Mất nước, mất muối cấp tính gặp trong ia chảy cấp, say nắng, hôn mêdo đái tháo đường
– Đưa vào cơ thể các dung dịch ưu trương,nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài.
– Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích tim đập,
– Trường hợp khi tĩnh mạch ngoại biên không lấy được.
– Hoặc dùng để cho thuốc hồi sức (như thuốc trơ tim, thuốc vận mạch,…) Dùng làm đường để luồn catheter đông mạch phối (Swan-Ganz) hoặc luồn dây kích thích điện tim trong (internal pacemacker)
– Đôi khi dùng làm đường hút khí khi có tắc mạch do khí.
2.2. Chống chỉ định
2.2.1. Tuyệt đối
– Nhiễm trùng tại chỗ chọc.
– Bất thường giải phẫu tại chỗ: Tổn thương mạch máu cũ, xạ trị.
– Rối loan đông máu.
2.2.2. Tương đối
– Huyết khối tĩnh mạch.
– Tràn khí màng phổi
– Giãn phế nang quá mức, gù vẹo cột sống.
3. KỸ THUẬT THỰC HIỆN
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ phương tiện
3.1.1. Dụng cụ vô khuẩn
Để trong khay vô khuẩn, có phủ khăn vô khuẩn
-Kim có đầu vát, dài 5 – 7 cm (người lớn), 4 – 5 cm (trẻ em), 3 – 4 cm (trẻ sơ sinh) (hoặc kim 14G, 16G, 18G và 20G)
– Catheter (ống thông) polyten bằng ống nhựa mềm dài từ 20 – 40 cm để luồn vào tĩnh mạch. Hoặc bộ kim và catheter luồn sẵn để trong một túi nylon vô trùng,
– 1 săng lổ và 2 kìm kẹp săng.
– 1 bơm tiêm 5ml hoặc 10ml có gắn kim tiêm tĩnh mạch
– 1 kéo, kim và chỉ khâu da, kìm kẹp kim.
– 1 kẹp kocker
– 1 đôi găng tay, áo mổ
– 1 khoá ba nhánh (để đo HATMTT, để bơm thuốc)
– 1 bộ dây truyền
– Vài miếng gạc
– Khay chọc TMTT phương pháp Seldinger (nếu có)
3.1.2. Dụng cụ sạch
– 2 cốc đựng bông cồn.
– Cồn iod, cồn 70°
– Thuốc gây tê lidocain 1 – 2%
– Thuốc chống đông heparin
– 1 chai dung dịch natri clorua đẳng trương
– 1 bộ truyền dịch
3.1.3.Dụng cụ khác
– 2 khay quả đậu (1 để nước lạnh, 1 để bông bẩn)
– Băng dính
– Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ
3.2. Các bước thực hiện
3.2.1. Tư thế bệnh nhân
– Bệnh nhân nằm ngửa tư thế đầu thấp từ 15° – 30° (chống chỉ định trong trường hợp tăng áp lực nội so).
– Kê gối dưới hai vai
– Hai tay duỗi thẳng dọc thân, tư thế này làm căng tĩnh mạch cảnh trong và tạo áp lực dương trong tĩnh mạch phòng ngừa thuyên tắc khí.
– Đầu bệnh nhân quay về bên đối diện với bên định chọc kim.
3.2.2. Kỹ thuật chọc tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp Seldinger
Có ba đường chọc tĩnh mạch cảnh trong (hình 1): Đường theo phân giácSédillot (1), đường trước bên (3), đường sau (2). Ở đây chúng tôi chỉ giới thiệu kỹ thuật chọc theo đường phân giác Sédillot. Kỹ thuật chọc thông thường như chọc tĩnh mạch dưới đòn, chỉ khác nhau về mốc giải phẫu và vị trí chọc
– Người thực hiện thủ thuật và người trợ giúp phải đeo khẩu trang, rửa tay, mặC áo, đi găng tay.
– Sát trùng da: Sát trùng rộng từ tai xuống đến xương đòn, qua khí quản.
– Trải săng lỗ.
– Xác định mốc giải phẩu bằng cách bảo bệnh nhân nâng đầu sẽ thấy rõ cơ ức đòn chũm.
-Gây tê tại chỗ kim 25G theo đường định chọc bằng Lidocaine 1% (khin bệnh nhân tỉnh.
Hình 1. Các vị trí chọc tĩnh mạch cảnh trong
-Tìm động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài và sâu hơn động mạch.
-Chọc kim góc 30 – 45° tại một điểm gần đỉnh của tam giác Sédillot thường từ 1 – 3 cm trên xương đòn hướng kim xuống dưới về phía núm vú cùng bên (Hình 2).
-Cầm bơm tiêm bằng tay thuận và sờ động mạch cảnh bằng tay kia, có thể ấn đẩy động mạch vào trong, chọc vào độ sâu 2 – 4 cm vừa chọc vừa hút pítton ngược.
– Nếu kim vào tĩnh mạch thấy máu tĩnh mạch trào ra dễ dàng.
– Nếu vẫn không thấy máu trào ra, rút cho đầu kim ra đến ngay da và chọc lại theo hướng hơi vào giữa hơn, luôn giữ ngón trỏ tay kia trên động mạch cảnh để thăm dò.
-Khi hút máu ra dễ dàng, giữ kim tại chỗ, tháo bơm tiêm dùng ngón cái bịt đốc kim.
– Nhanh chóng luồn guide kim loại đầu mềm qua kim vào tĩnh mạch, rút kim ra, luồn ống nong tĩnh mạch, rút ông nong ra, luồn catheter vào tĩnh mạch nhờ guide này, sau khi ước lượng đủ độ dài (từ vị trí chọc đến tĩnh mạch chủ trên hoặc nhỉ phải), rút guide ra khỏi catheter.
– Nối catheter với bộ dây truyền dịch.
– Hạ thấp chai dịch kiểm tra máu trào ra tốt không.
-Cố định catheter bằng chỉ, dùng băng keo trong băng kín (Opsite)
4. THEO DÕI
– Máu phải trào ra tốt khi hạ thấp chai dịch.
– Mực nước trong ống thay đổi theo nhịp thở hoặc nhip tim.
– Chun X-quang để kiểm tra vị trí của catheter và loại trừ tràn khí màng phổi.
– Kiểm tra thường xuyên đường truyền.
– Catheter không bị tắc, không bị huyết khối
– Chỗ chọc kim không đỏ, sưng
– Thay dây truyền 2 lần/tuần
– Khi thay dây truyền, tiêm thuốc phải đảm bào vô trùng. Nên tiêm thuốc qua chạc ba.
– Theo dõi nhiệt độ, thay băng:
– Rút catheter càng sớm nếu có thể.
5. BIẾN CHỨNG
– Chọc trúng động mạch: Nếu có máu tươi phụt ra nhanh, đập theo nhịp mạch là đã chọc vào động mạch. Rút kim ra cho bệnh nhân, đặt tư thế nằm ngang và đè lên vùng chọc trong vòng 10 phút. Sau đó kiểm xem có khối máu tụ, kiểm tra xem có lệch khí quản hay không.
– Loạn nhịp tim
– Chảy máu
– Tràn khí, tràn máu màng phối
– Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hạch hình sao, thần kinh hoành.
– Thủng tim
– Huyết khối do catheter
– Nhiễm khuẩn.