KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
– Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Veinous Pression – CVP) là áp lực đo được trong nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cho biết áp lực làm đầy nhĩ phải.
– Ở những người tim hoạt động bình thường, áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh áp lực tiền trương thất phải, giá trị phụ thuộc vào thể tích máu lưu thông. Không có sự song song giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và khối lượng tuần hoàn. Nhưng áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp luôn là bằng chứng của giảm thể tích tuần hoàn.
2. CHỈ ĐỊNH ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm được chỉ định trong các trường hợp sau:
– Đo áp lực làm đầy của tim phải mà ta hay gọi là áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực này tượng trưng cho thể tích trong lòng mạch (khối lượng tuần hoàn, tiền gánh).. Tất cả các tình huống có thay đổi thể tích nặng, chẳng hạn trong các phẫu thuật lớn có mất máu nhiều đo áp lực tĩnh mạch trung tâm theo dõi trong và sau mỗ.
– Trong các trường hợp sốc dù bất cứ nguyên nhân gì, để phát hiện giảm thể tích.
– Theo dõi và có hướng điêu trị trong hồi sức. Hoặc dùng để cho thuốc hồi sức (như thuốc trợ tim, thuốc vận mạch,…)
-Giải quyết đường truyên tĩnh mạch trong trường hợp không tìm được tĩnh mạch ngoại vi.
3. KỸ THUẬT
3.1. Các yêu cầu chung để đọc kết quả áp lực tĩnh mạch trung tâm
-Để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm người ta đặt một catheter có chất cản quang vào tĩnh mạch chủ trên hay nhĩ phải trong điều kiện vô trùng.
-Đường kính trong của catheter tổi thiểu là 1 mm để không làm biến đổi hay mất các thay đổi áp lực. Đầu của catheter phải nằm trong lồng ngực và nằm ở một trong các tĩnh mạch lớn.
– Đối với catheter đặt ở tĩnh mạch đùi người ta cho rằng không cần thiết phải đưa catheter vào trong lồng ngực, đặt một catheter có chiều dài từ 15 – 20cm trong tĩnh mạch chậu chung hay tĩnh mạch chủ dưới cũng cho giá trị như đo liên tục ở tĩnh mạch chủ trên.
Hình 1. Vị trí Zero
3.2. Kỹ thuật
3.2.1. Cách đo bằng thước
Vị trí zero: Vị trí này tương ứng với phần giữa của nhĩ phải. Có thể xác định vị trí này như sau: Bệnh nhân nằm ngửa, vị trí zero là điểm giao nhau giữa mặt phẳng nằm ngang đi qua điểm nối 1/3 trên và 2/3 dưới của lồng ngực và khoảng gian sườn 4. Trên lâm sàng vị trí zero là điểm giao nhau của đường nách giữa và khoảng liên sườn 4.
– Tiến hành đo:
+ Gắn thước đo có chia vạch vào giá dịch truyền hay giường bệnh nhân, vạch zero của thước ngang với vị trí zero theo cách xác định ở trên.
+ Trước khi đo kiểm tra catheter thông suốt.
+ Nối đường truyền chứa dung dịch tỉnh thể (dung ở dịch NaCI 0.9%, dung dịch ringer lactate) với dây 3 nhánh rồi nói với catheter, đầu dưới của thước nối với khoá 3 nhánh.
+ Mở khoá cho dịch chảy ra phía thước đo, mở khoá cho dịch trong thước chảy vào bệnh nhân, dịch trong ống ngừng lại ngang mức nào đọc số trên thước là giá trị áp lực tĩnh mạch trung tâm.
– Sau khi đo mở khoá cho dịch trong chai chảy vào bênh nhân, rút thước ra tiệt trùng để dùng cho lần đo tiếp theo.
3.2.2. Đo bằng máy
– Nối catheter với đầu đo áp lực
– Xác định vị trí zero: đặt đầu đo áp lực ngang vị trí nhĩ phải. Xác định vị trí zero bằng cách lựa chọn phần CVP và thao tác trên màn hình..
-Thấy đường biểu diễn áp lực thay đổi theo hô hấp. Sự thay đôi này chứng tỏ catheter thông với tĩnh mạch và vị trí của nó trong lông ngực.
Đọc trị số
– Để tránh tắc catheter người ta nối với hệ thống dây chuyền có áp lực 300mmHg và duy trì tốc độ chuyền 3 – 5 mL/giờ. Người ta kết hợp với hệ thống truyền nhanh ngắt quãng để tránh hình thành cục máu đông ở đầu catheter
4. ĐỌC KÉT QUẢ
– Áp lực tĩnh mạch trung tâm đo được bình thường dưới 10 cmH2O, chỉ số này thay đổi từ 3 – 10 cmH2O.
– Khi thông khí áp lực dương, ngưng máy để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm..
-Tất cả những thay đổi áp lực trong lồng ngực làm thay đổi giá của áp lực tĩnh mạch trung tâm (thông khí kiểm soát, thông khí áp lực dương cuối kỳ thở ra…)
-Để có giá trị chính xác và có thể so sánh giữa các lần đo, đầu đo áp lưc được cố đinh ở cùng một vị trí (vị trí zero), không truyền dịch trên cùng đường trong quá trình đo.
-Trong lâm sàng nếu bệnh nhân thở máy người ta lấy giá trị tối thiều, nếu bệnh nhân thở tư nhiên người ta lấy giá trị trung bình
4.1. Ấp lực tĩnh mạch trung tâm thấp
Khi giá trị đo được nhỏ hơn 3 cmH O.
– Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp đồng nghĩa với giảm thể tích thật sự, chịu trách nhiệm cho tình trạng sốc.
– Bước điều trị đầu tiên là bù dịch. Theo dõi và bù dịch tiếp theo dựa và áp lực tĩnh mạch trung tâm và tiến triển lâm sàng: Tần số tim, huyết áp động mạch trung bình, lượng nước tiểu..
– Mục tiêu không phải là đưa ngay áp lực tĩnh mạch trung tâm về giá trị bình thường. Ngay cả khi áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên từ từ bù dịch có thể tiến hành tiếp tục.
Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên nhanh thì thường nghĩ đến một suy tim kết hợp. Trong những trường hợp này phải cần đến một theo dõi khác catheter Swan-Ganz hay siêu âm qua thực quản để tiếp tục điều trị bù dịch hay là dùng các thuốc trợ tim.
4.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm có trị số bình thường
Khi giá trị đo được từ 3 – 10 cmH2O
Nếu có nghi ngờ một tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn có hoặc không có kèm suy tim. Người ta đề nghị làm nghiệm pháp truyền dịch.
+ Nếu diễn tiến lâm sàng tốt lên, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên ít thì nghĩ đến thiếu thể tích tuần hoàn,
+ Nếu lâm sàng không tiến triển nhưng áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng thêm lên 5 cmH2O thì nghĩ đến suy tim và ngưng ngay truyền dịch.
4.3. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao
Khi giá trị đo được lớn hơn 10 cmHO, nên hạn chế dịch truyền và tìm nguyên nhân.
Nguyên nhân ngoài mạch máu là do tăng áp lực trong lồng ngực:
+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi.
+ Thông khi áp lực dương thì thở ra, tắc nghẽn khí quản, co thắt phế quản.
+ Tăng áp lực trong ố bụng do bất kỳ nguyên nhân gì (giãn dạ dày, hơi trong phúc mạc…).
– Nguyên nhân tim mạch:
+ Tràn dịch màng tim
+ Suy một thất
+ Tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
+ Hở van ba lá.