LIỆU PHÁP OXY
LIỆU PHÁP OXY
1. CHỈ ĐỊNH
1.1. Có bằng chứng giảm oxy máu động mạch
-Giảm oxy máu là thiếu oxy trong máu động mạch một cách bất thường.
– Giảm oxy máu thường dẫn tới giảm oxy mô, toan chuyển hoá, loạn nhịp tim và suy các cơ quan sống.
– Biểu hiện của giảm oxy máu là:
+ Hô hấp: Thở nhanh, sâu, ngừng thở
+ Tim mạch: Nhịp tim nhanh, loạn nhịp, đánh trống ngực, tăng huyết áp
+ Huyết học: Có thể thiếu máu hoặc tăng hồng cầu (bù trừ)
+ Thần kinh: Lẫn lộn, mất định hướng, dị cảm, hôn mê
+ Tím tái nếu thiếu oxy năng kéo dài
+ Sinh hoá: Người lớn, trẻ em và nhũ nhi > 28 ngày tuổi: PaO2< 60 mmHg, SaO2< 90% (thở oxy phòng), với trẻ sơ sinh: PaO2 <50 mmHg, SaO2< 88%.
1.2. Tăng công hô hấp
– Đáp ứng của cơ thể với thiếu oxy là thở nhanh và sâu hơn (làm tăng công hô, hấp), càng tiêu thụ nhiều oxy và giải phóng nhiều CO2. Cung cấp oxy cho bệnh nhân giúp làm tăng oxy máu lên do đó giảm công hô hấp.
1.3. Tăng công cơ tim
Cơ thể cũng đáp ứng với thiếu oxy bằng cách tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, càng làm thiếu oxy thêm cho tim và dễ suy tim nếu tim phải làm việc lâu trong điều kiện thiếu oxy.
1.4. Tình huống cấp cứu có nghi ngờ thiếu oxy
1.5. Chấn thương nặng
1.6. Nhồi máu cơ tim cấp
1.7. Điều trị trong thời gian ngắn (ví dụ thời gian hồi phục sau gây mê)
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị oxy liệu pháp khi đã có chỉ định thở oxy…
3. HẠN CHẾ CỦA OXY LIÊU PHÁP
– Ít hiệu quả ở bệnh nhân giảm oxy do thiếu máu và suy tuần hoàn.
-Oxy liệu pháp không thay thế được thông khí nhân tạo trong trường hợp có chỉ định thông khí nhân tạo.
4. CÁC NGUY CƠ VÀ TAI BIẾN CỦA THỞ OXY
Cung cấp oxy được coi như là một thuốc lành tính. Phần lớn các bệnh nhân tử vong vì thiếu oxy hơn là vì tại biến của điều trị oxy cấp. Dù sao, các thầy thuốc lâm sàng cũng cần cân nhắc các biến chứng và giảm tối thiểu ảnh hưởng đó.
4.1. Ngộ độc oxy
– Liên quan tới nồng độ và thời gian thở oxy, thở oxy với nồng độ càng cao (>60%), thời gian càng lâu thì càng dễ sớm bị ngộ độc oxy.
– Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc oxy:
+ Ho
+ Đau sau xương ức.
+ Buồn nôn và nôn.
+ Giảm độ giãn nở của phổi.
4.2. Giảm thông khí do oxy
Tình trạng này có thế xảy ra ở bệnh nhân COPD, đối tượng có tăng CO2 mạn tính, chính thiếu oxy là một” động lực” thúc đẩy bệnh nhân thở. Do đó nếu làm tăng oxy ở những bệnh nhân này sẽ làm mất đi yếu tố này và bệnh nhân thở chậm và yếu.
4.3. Xẹp phổi
Khi thở oxy với nồng độ cao, khí nitơ trong phế nang sẽ bị đuổi ra hết và có thể gây xẹp phế nang (xẹp phổi).
4.4. Bệnh lý võng mạc ở trẻ sơ sinh non tháng
– Trẻ sơ sinh non tháng được thở oxy khi áp lực riêng phần của oxy máu động mạch (PaO2) >100 mmHg, động mạch võng mạc sẽ co lại gây thiếu máu võng mạc, tổn thương võng mạc, xơ hoá, có thể bong võng mạc và mù. (Nên duy trì PaO2>50 mmHg nhưng không cao quá 80 – 90 mmHg)
-Hơn nữa, PaO2 tăng gây đóng không mong muốn của ống động mạch trong tổn thương tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.
4.5. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ làm ẩm hoặc hệ thống khí dung
5. THEO DÕI
5.1. Bệnh nhân
– Lâm sàng: Các triệu chứng hô hấp, tim mạch, thần kinh
– Các chỉ số: PaO2, SaO2… với trước khi điều trị:
+ Mỗi 12 giờ khi điều trị ban đầu với FiO2<0,4
+ Mỗi 8 giờ khi điều trị ban đầu với FiO>=0,4
+ Mỗi 72 giờ với nhồi máu cơ tim cấp.
– Mỗi 2 giờ ở bệnh nhân COPD.
+ Mỗi 1 giờ ở trẻ sơ sinh.
5.2. Dụng cụ: Hệ thống oxy cần được kiểm tra 1 ngày/lần
6. CÁC HỆ THỐNG CỦA OXY LƯU LƯỢNG THẤP
6.1. Canuyn mũi
– FiO2 cung cấp: 0,24 – 0,45
– Lưu lượng: 1 – 6 lít/phút
-FiO2 cung cấp cho bệnh nhân có thể ước tính băng cách cộng thêm 4% vào % của khí phòng khi lưu lượng tăng lên 1 lít/phút, ước tính này dùng FiO2 của khí phòng là 20% thay cho 21% thông thường. Ví dụ: 1 canuyn mũi hoạt động với một lưu lượng 1 lít phút cung cấp khoảng 20% (FiO2 của khí phòng) cộng với 4%, hoặc khoảng 24% (0,254), lưu lượng là 2 lít/phút thì FiO2 khoảng 28% (0,28)
+ Ưu điểm của canuyn mũi là tương đối thoải mái và dễ sử dụng nó cũng tương đối rẻ.
+Bất lợi nhất của Canuyn mũi là FiO2 cung cấp rất thay đôi phụ thuộc vào tốc độ lưu lượng (lưu lượng) mà thiết bị được đặt và kiểu thông khí của bệnh nhân.
+Dòng oxy cung cấp đưa oxy vào mũi và hầu họng là hồ chứa 100% oxy (khoảng chết giải phẫu, người lớn là 50 ml). Tần số thở cao làm giảm nhẹ nồng đô oxy do không có thời gian đổ đầy khoảng chết giải phẫu. Thở nông, thể tích khí lưu thông giảm nhưng vẫn có 50 ml khí oxy 100% nên FiO2 sẽ cao hơn.
+ Do dễ làm khô niêm mạc, canuyn mũi không bao giờ nên được để với lưu lượng > 6 lít/phút. Một bộ làm ẩm qua các bọt nước có thể được thêm vào để giúp phòng khô niêm mạc mũi.
6.2. Mặt nạ đơn giản
– FiO2 cung cấp: 0,4 – 0,6
– Lưu lượng: 5 – 8 lít/phút
– Ưu điểm của mặt nạ đơn giản là mức độ thoải mái chấp nhận được, dễ dùng và tương đối rẻ.
-Nhược điểm là nguy cơ sặc nếu bệnh nhân nôn vào mặt nạ. Nếu mặt nạ không khít sẽ làm giảm FiO2 cung cấp. FiO2 cung cấp cũng phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân và tốc độ lưu lượng vào mặt nạ.
Mặt nạ đơn giản không bao giờ được dùng cho bệnh nhân với một tốc độ lưu lượng < 5 lít/phút. Nếu không CO2 sẽ tích lũy dần trong mặt nạ và bệnh nhân sẽ hít lại.
6.3. Mặt nạ hít lại một phần
– FiO2 cung cấp: 0,6 – 0,8 (có thể cao hơn, phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân).
– Lưu lượng: 7 – 10 lít/phút, để giữ cho túi không bì xep trong thì hít vào. Mặt na nhít lại một phần có 1 túi giữ khí để làm tăng FiO2 nếu được dùng đúng. Không như mặt nạ không hít lại, mặt na hít lại một phần không có van một chiều.
– Thuận lợi lớn nhất của thiết bị này là cung cấp oxy với nồng độ vừa đến cao.
-Mặt nạ hít lại một phần có các bất lợi giống như các mặt nạ khác, là nguy cơ sặc một khi bệnh nhân nôn, mặt na nông và nếu không khít sẽ gây khó chịu và có thể làm thay đôi FiO2. Cũng có nguy cơ gây tích luỹ CO2 và để phòng hiện tượng này xảy ra, lưu lượng oxy phải đủ và giữ cho túi được đồ đầy 2/3 trong thì hít vào.Vì kiểu không khí của bệnh nhân có thể thay đổi, cần phải theo dõi bệnh nhân và điều chỉnh lưu lượng khi cần để giữ cho túi được đổ đầy.
6.4. Mặt nạ không hít lại
– FiO2 cung cấp: 0,8 – 1
– Lưu lượng: Tối thiểu 7 lít/ phút; để giữ cho túi không xẹp khi hít vào.
– Mặt nạ không hít lại được nối với một van một chiều và vì nó có thể cung cấp100% là khí từ nguồn, nên nó thường được coi là một thiết bị có lưu lượng cao.Tuy nhiên do nó có thể không khít hoặc lưu lượng được đặt không đúng làm cho khí cấp cho bệnh nhân không phải là khí nguồn 100%, nên tốt nhất nó được phân loại là thiết bị lưu lượng thấp.
– Thuận lợi của thiết bị này là FiO2 cung cấp với mức độ cao; có thể cung cấp 100% khí nguồn và có thể được dùng với các hỗn hợp khí đặc biệt như He/O2 hoặc CO2/O2.
– Bất lợi là mặt nạ có thể không khít và có thể sặc phối nếu bệnh nhân nôn khi đang đeo mặt nạ, việc tuột mặt nạ bất ngờ làm cho khí quanh van khó khăn. Phải theo dõi kiểu thông khí của bệnh nhân vì tăng biên độ và tần số thờ có thể làm túi xẹp và FiO2 cung cấp tụt xuống và bệnh nhân hít lại CO2.
7. HỆ THÔNG CUNG CÁP OXY LƯU LƯỢNG CAO
Hệ thống này cung cấp cho bệnh nhân toàn bộ nhu cầu khí hít vào và cho phép cung cấp một FiO2 có thể dự đoán được và ổn định, ngay cả trong trường hợp kiểu thông khí của bệnh nhân thay đổi. Những thiết bị này hoạt động bằng việc cung cấp toàn bộ lưu lượng thông qua một bộ phận liên tục vượt quá tốc độ lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân.
Các hệ thống lưu lượng cao gồm có:
7.1. Mặt na venturi
– Có khả năng cung cấp 1 FiO2 cụ thể từ 0,24 – 1
– Thuận lợi: FiO2 chính xác. Thuân lơi này làm cho thiết bị này trở thành một thiết bị cung cấp oxy tuyệt vời được chọn dùng cho những bệnh nhân COPD, đối tượng đòi hỏi phải kiểm soát FiO2 chính xác để đảm bảo cung cấp oxy một cách an toàn.
– Các bất lợi có thể có là làm bệnh nhân không thoải mái và khó chịu, và nếu lưu lượng cung cấp cho dụng cụ này bị hạn chế hoặc bị tắc thì việc giảm lương khí phòng đi vào và FiO2 cung cấp sẽ tăng.
7.2. Mặt nạ khí dung, vòng cổ (khí quản) và liều oxy
Các thiết bị này điển hình là dùng một bộ phận tạo khí dung với thể tích lớn để cung cấp một độ ẩm cao với một FiO2 chính xác trong khoảng 0,21 – 0,7 hoặc 1,0 phụ thuộc vào loại thiết bị. Các bộ phận tạo khí dung thể tích lớn cho phép điều chỉnh lượng khí từ bên ngoài đưa vào để quyết định FiO2..
7.2.1. Mặt na khí dung
– Thuận lợi: Cung cấp FiO2 chính xác và độ ẩm cao.
– Bất lợi: Do ống cỡ lớn nối vào mặt nạ nên cồng kềnh và vướng, góp phần làm cho mặt nạ thêm khó chịu nếu lưu lượng không không đủ..
7.2.2. Vòng cổ
– Thuận lợi: Thiết bị tốt để cung cấp oxy và độ ẩm cho những bệnh nhân được mở khí quản, cho phép bệnh nhân thực sự thoài mái.
– Bất lợi: Duy trì lâu thiết bị có thể dẫn tới nhiễm trùng. Nếu không đủ đô ẩm thì niêm mạc sẽ bi khô.
7.2.3. Lều oxy
Thuận lợi: Cung cấp FiO2 chính xác và và độ ẩm cao.
Bất lợi: Thiết bị cồng kềnh, vướng, khó chịu và làm bệnh nhân không thoải mái.
7.2.4. Ông chữ T (T-Piece)
– Có thể được dùng ở những bệnh nhân đang có ống NKQ hoặc canun NKQ. Cỡ ống 15 mm cho phép gắn chắc chắn ống vào ống khí quản. T-Piece được nôi với một thiết bị phát khí dung có thể tích lớn qua một ống cỡ lớn có thể cho phép cung cấp một FiO2 chính xác và độ ẩm cao.
Để đảm bảo đáp ứng được nhu cầu hít vào của bệnh nhân, cần nối 1 ống dài 15- 30 cm vào ống chữ T, ở phần đối diện với cửa thông với thiết bị khí dung.
– Nếu không thấy khí dung ra ở đầu tận cùng của ống lưu khí trong thì hít vào thì cần phải tăng lưu lượng lên.
– Do không khí thở vào không tiếp xúc trực tiếp niêm mạc đường hô hấp trên của bệnh nhân nơi có quá trình sinh lý làm ẩm và làm ấm khí thở vào cho cơ thể nên cũng cần phải làm nóng thiết bị khí dung.
-Thuận lợi: Cung cấp FiO2 đầy đủ và độ ẩm cao khi được làm nóng.
-Bất lơi: Nếu không làm ẩm đầy đủ thì niêm mạc có thể bị khô. Gắn ống chữ T vào ống thở có thể cồng kềnh đối với bệnh nhân.
Khi dùng mặt nạ khí dung, vòng cổ, nền mặt hoặc T-piece, phải đàm bảo rằng toàn bộ lưu lượng từ thiết bị phải nhu cầu hít vào của bệnh nhân. Nếu không FiO2 và độ ẩm do khí dung cung cấp sẽ giảm.
+ Lưu lượng đỉnh thì hít vào bình thường là 25 – 30 lít/phút.
TIÊU CHUÂN LỰA CHỌN HỆ THỐNG LƯU LƯỢNG CAO HAY THẤP
– Hệ thống lưu lượng cao nên được dùng khi:
Cần có một FiO2 ổn định và dự đoán được.
-Hệ thống lưu lượng thấp thích hợp khi:
+Kiểu thông khí của bệnh nhân ổn định và đều.
+ Thế tích khí lưu thông của của bệnh nhân từ 300 – 700 ml.
+ Tần số thở của bệnh nhân <25 l/ph.
Dùng oxy với FiO, 100%: Mặc dù thở oxy có những nguy hiêm nhất định nhưng việc áp dụng trong thời gian ngắn và thích hợp trong những hoàn cảnh sau:
– Bệnh nhân đang ngừng tim.
-Bệnh nhân có bệnh lý tim phổi cấp tính.
– Bệnh nhân ngộ độc CO.
– Vận chuyển một bệnh nhân không được ổn định.
8. CÁC THIẾT BỊ CUNG CÁP OXY KHÁC
Trong hoàn cảnh cấp cứu, chúng ta có thể hay gặp các thiết bị cung cấp oxy khác đó là mũ oxy (trùm đầu) lều oxy và lồng oxy.
8.1. Mũ oxy
Được làm từ nhựa trong và được thiết kế với nhiều cỡ khác nhau. Thiết bị này trùm lên đầu của trẻ nhỏ, đối tượng cần oxy bổ sung và độ ẩm khí thở, mũ oxy điển hình được lấp đặt với một thiết bị khí dung có thể tích lớn hoặc 1 thiết bị làm ẩm.Nếu lắp đặt thích hợp nhất sẽ gồm một bộ phận ở 100%. Điều chỉnh FiO2 đặt lên bộ phận trộn sẽ cho phép kiểm soát FiO2 chính xác hơn.
– Cần phải có lưu lượng tối thiểu là 7 – 14 lít/phút để cung cấp một FiO2 đầy đủ mà không phải gắn chặt thiết bị quanh cổ của trẻ nhỏ và để có thể đẩy CO2 ra khỏi thiết bị.
– Phải liên tục theo dõi FiO2 trong mũ oxy tốt nhất là đặt bộ phận phân tích O2 gần mặt của bệnh nhân vì người ta biết rằng oxy là một lớp không khí ở tập trung tầng thấp, với các mức FiO2 cao hơn thì oxy sẽ ở các lớp thẩm hơn gần mặt giường.
– Nhiệt độ bên trong mũ oxy cũng nên được theo dõi vì nóng quá có thể gây mất nước và ngừng thở, làm nóng không đủ có thể làm tăng tiêu thụ oxy của bệnh nhân.
– Mũ oxy có thể được dùng bên trong lồng oxy để có thể dung cấp FiO2 ổn định hơn.
– Do thiết kế, mũ oxy có xu hướng làm tăng tiếng ổn, cần phải cân thận để theo dõi các mức độ ôn ở xung quanh. Tiếng ổn của máy khí dung cũng được khuyếch đại và có thể gây kích thích quá mức trẻ nhỏ.
8.2. Lều oxy
– Lều oxy đã từng là một dụng cụ khá phố biến để cung cấp oxy cho bệnh nhân, việc dùng thiết bị này đã tăng dần và được dùng điển hình như là lều khí, cung cấp khí dung khí mắt và nồng độ oxy từ thấp tới trung bình (0,21 – 0,5)
-Bản thân lều là một tấm che bằng nhựa được thiết kế để quây quanh giường hoặc nôi của bệnh nhân, các thiết bị này điển hình được dùng cho trẻ lớn và trẻ tập đi.
– Nông độ oxy mong muốn của một lều oxy là hàm số của:
+Lưu lượng toàn bộ.
+ Thể tích của lều.
+ Độ lớn của lều.
-Cần phải có một lưu lượng tối thiểu là 10 – 15 lít để phòng tránh tích luỹ CO2 trong lều. Phải theo dõi liên tục FiO2 ở gần mặt của bệnh nhân.
Nhiệt độ bên trong lều có thể giảm bớt thấp hơn nhiệt độ phòng khi dùng một thiết bị làm mát được lồng ghép vào bộ phận lưu thông.
– Nguy cơ cháy xuất phát từ một tia lửa ngẫu nhiên bên trong lều rất cao. Do đó không bao giờ được dùng các đô chơi điện hoặc có ma sát ở bên trong lều. Luôn luôn cần phải có báo hiệu “No Smoking” và nghiêm chỉnh thực hiên.
Trẻ mới tập đi và trẻ mới lớn thường không chịu được việc phải cách ly vớingười thân và người chăm sóc, những điêu này lại bắt buộc khi dùng lều oxy. Nếu liên tục phải thở oxy thì lều oxy không phải là biện pháp tốt nhất và nên dùng dây oxy mũi khi bệnh nhân ở bên ngoài lều.
8.3. Lồng oxy (lồng ấp)
– Lồng ấp được thiết kế để tạo ra môi trường đăng nhiệt và ẩm cho một trẻ nhỏ.Thiết bị cũng được đẳng nhiệt và ẩm cho một trẻ nhỏ. Thiết bị cũng được dùng để cung cấp oxy nhưng không phải là lý tưởng.
– Oxy được cung cấp tới lồng qua một lưu tốc kể tới cửa oxy ở mặt sau của lồng ấp. Có một van tự điều chỉnh được thiết kế để hạn chế dòng oxy tới lỗng ấp ở mức 8 lít/phút, để tạo ra FiO2 khoảng 0,4. Có thể cung cấp FiO2 cao hơn nếu cửa vào cho không khí của lồng ấp được đóng lại.
FiO2 sẽ thay đổi trong lồng ấp khi hé hoặc mở khoang bệnh nhân. Gần như không thể cung cấp các nồng độ oxy chính xác do thường phải chăm sóc và cần can thiệp về hô hấp với bệnh nhân trong lồng ấp. Việc dùng kết hợp mũ oxy và dây oxy mũi với lồng ấp được khuyến cáo để kiểm sát thân nhiệt tốt cùng với việc cung cấp oxy chính xác và ổn định.
9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KHI CHO THỞ OXY
9.1. Đánh giá bệnh nhân, xem xét chỉ định, có cần thở oxy hay không?
9.2. Đảm bảo đường thở thông thoáng
9.3. Lựa chọn dụng cụ thở oxy
9.4. Lắp dụng cụ thở oxy
– Nối dụng cụ thờ oxy với nguồn oxy, điều chỉnh dòng thích hợp.
– Giải thích, động viên bệnh nhân.
– Lắp dụng cụ vào bệnh nhân, đảm bảo độ khít, bệnh nhân dễ chịu..
– Theo dõi:
Không để dụng cụ oxy sai lệch tư thế, tuột, hở.
+ Theo dõi các dấu hiệu của thiếu oxy, dấu hiệu chủ quan và các dấu hiệu khác.
9.5. Chuyển sang biện pháp kiểm soát hô hấp khác khi
-Thở oxy thất bại (thiếu oxy không cải thiện, bệnh nhân không hợp tác)
– Xuất hiện tai biến.