NGỘ ĐỘC CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN NHÓM OPIOID

1. ĐẠI CƯƠNG

Ma túy là một vấn đề nhức nhối của xã hội trong nhiều năm qua. Ma túy thường dùng là nhóm opioid, trong đó phổ biến nhất là heroin. Dùng những chất gây nghiện này phải tăng dần liều mới đạt được đáp ứng “khoái cảm” nên dễ ngộ độc và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Do vậy ngộ độc cấp opioid trong những năm gần đây gia tăng ở mức báo động.

1.1. Các khái niệm cơ bản

Opiat: Các chất có nguồn gốc từ nhựa cây thuốc phiện (Opium poppy). Thực tế thường dùng để chỉ các dẫn chất của morphin.

Opioid: Các hợp chất mà tất cả các tác dụng trực tiếp đều bị naloxon đối kháng. Các opioid được phân loại thành dạng tự nhiên, bản tổng hợp, và tổng hợp.

1.2. Các receptor đặc hiệu của opioid tại thần kinh trung ương

Có ít nhất 4 receptor khác nhau đã được xác định, một vài loại lại được chia ra thành các dưới nhóm: muy, kappa, sigma, và delta. Các receptor này tập trung ở các vùng của hệ thần kinh trung ương tham gia nhận cảm và dẫn truyền cảm giác đau. Hiệu quả sinh lý của các chất kích thích các receptor opioid thuần túy chủ yếu trung gian qua receptor muy. Một vài chất đối kháng opioid thuần túy (naloxon, naltrexon) tác dụng trên cả 4 receptor.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh nhân ngộ độc cấp opioid đến viện có thể sau chích, hút, hít hoặc do đường qua da. Người nghiện ma túy thường bị quá liều do đổi dùng thuốc sang người bán khác vì vậy tính sai liều, hoặc lần đầu dùng lại sau một thời gian cai thuốc. Thực tế cũng thường gặp ngộ độc do tăng liều để đạt khoái cảm. Tuy nhiên, cũng cần phải xét đến khả năng cổ ý dùng quá liều để tự tử hoặc bị đầu độc. Trẻ em có thể bị tai nạn ngộ độc do uống viên opioid hoặc dân hoặc nuốt nhầm các miếng dán ngoài da. Những người không nghiện ma túy có thể ngộ độc đường uống do cố tình (tự tử) hoặc do tai biển khi điều trị.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Ức chế thần kinh trung ương

Là một trong 3 tiêu chuẩn của ngộ độc. Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà tới hôn mê. Các chất có tác dụng hỗn hợp kích thích – đối kháng như pentazocin và butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay thậm chí loạn thần do tác dụng kích thích thụ thể sigma. Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ em hoặc ngộ độc propoxyphen và meperidin.

3.1.2. Đồng từ co nhỏ

Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai ở các nạn nhân ngộ độc opioid và thấy ở hầu hết các trường hợp. Co đồng tử do các tác động trên thần kinh phỏ giao cảm tới đồng tử.

3.1.3. Ức chế hô hấp

Là đặc điểm thứ ba của ngộ độc opioid. Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím và thở rất chậm.

Thở nhanh nông có thể thấy ở bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương. Khi phân tích khí máu động mạch ở các bệnh nhân này cho thấy giảm oxy máu, tăng CO, máu và toan hô hấp. Phù phổi cấp tổn thương không phải hiếm gặp ở các bệnh nhân ngộ độc heroin, có thể do uống hoặc chích, hút và được xem là một biến chứng nặng của bệnh nhân quả liều ma túy. Các bằng chứng trên phim X quang có thể xuất hiện chậm trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân chưa rõ ràng, có thể do cơ chế thông qua các hoạt động thần kinh khởi phát từ sự thiếu oxy thần kinh trung ương, do đó, các bệnh nhân không hôn mê và ngừng thở không có nguy cơ xuất hiện biến chứng này. Bệnh nhân trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran

nổ khắp 2 phế trường nhưng không thấy dấu hiệu của suy tim (tĩnh mạch cổ nổi và ngựa phi, áp lực tỉnh mạch trung tâm bình thường hoặc thấp). X quang ngực thấy kích thước bóng tìm bình thường, tổn thương phối rất khác biệt từ hình mở khu trú ở một phổi tới hình ảnh kinh điển thâm nhiễm khắp hai bên, nhất là vùng rốn phổi và đây phổi.

Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương của opioid, phải xét chẩn đoán viêm phổi do sặc khi thấy các biểu hiện trên lâm sàng và hình mờ trên phim X quang. Có thể khó xác định chẩn đoán này ban đầu, nhưng phải nghĩ tới nếu tổn thương trên X quang không hết sau 48 giờ điều trị.

3.1.4. Tác dụng trên hệ tim mạch

Opioid có rất nhiều tác dụng trực tiếp trên hệ thống tim mạch. Tăng dung tích hệ tĩnh mạch (nhờ đó morphin có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động) gây giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Dấu hiệu này thường không thấy rõ khi bệnh nhân nằm. Không có tác dụng trên tính co bóp và tính dẫn truyền của cơ tim ngoại trừ propoxyphen, meperidin hoặc pentazocin. Các loạn nhịp tim cũng thường là do thiếu ôxy hơn là do bản thân opioid (tuy nhiên cũng ngoại lệ với propoxyphen). Ngoại trừ quá liều propoxyphen, tụt huyết áp đáng kể phải đi tìm các nguyên nhân khác như đồng thời cũng ngộ độc các chất khác, sốc giảm thể tích (chấn thương) sốc phản vệ.

Nghe tim có tiếng thổi ở bệnh nhân nghiện chích ma túy nhiều khả năng có viêm nội tâm mạc và biểu hiện tâm phế có thể do tăng áp lực mạch phổi do tiêm các chất bẩn hoặc do các chất phụ gia.

– Các biến chứng tim mạch của heroin

+ Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin do tiêm chích có thể vào viện trong tình trạng sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố – toxic shock syndrom).

+ Các biến chứng tim mạch khác là loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh do quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm.

3.1.4. Các tác dụng trên hệ tiêu hóa

Opioid ban đầu gây kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hành não dẫn đến buồn nôn và nôn, dùng các liều tiếp theo lại có tác dụng ức chế vùng này và sau đó rất khó gây nôn.

Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng (ví dụ, cơ vòng ở hậu môn, bóng Vater). Nghe nhu động ruột giảm và bụng có thể chướng. Do tồn đọng lầu ở dạ dày có thể dẫn đến hấp thu thuốc rất chậm và làm cho thải trừ thuốc qua đường tiêu hóa có thể chậm tới 27 giờ sau khi uống.

3.1.5. Các biến chứng khác của ngộ độc opioid: bị tiểu do tăng trương lực cơ thắt, suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, hạ đường máu và hạ thân nhiệt.

3.2. Cận lâm sàng

Khi bệnh nhân vào viện, lấy mẫu máu làm công thức máu, khi máu động mạch, glucose, urê, creatinin, GPT, GỌT, CK, điện giải, barbiturat, các thuốc an thần khác, kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan.

Lấy nước tiểu để xét nghiệm opioid. Nồng độ heroin trong máu không có giá trị nhiều về lâm sàng nhưng có thể phát hiện được trong vòng 36 giờ.

Cấy máu hệ thống nếu có bằng chứng tắc mạch phổi nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc. Soi và cấy vi khuẩn đờm. Cấy vết loét da. Nếu có bằng chứng chấn thương sọ não, chụp X quang sọ, CT scan sọ não và làm điện não nếu có chỉ định.

3.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng: Hoàn cảnh sau chích, hít heroin, tam chứng ức chế thần kinh trung ương, đồng từ co nhỏ, ức chế hô hấp và xét nghiệm opioid nước tiểu.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết thân não

– Ngộ độc các thuốc an thần, gây ngủ, gây mê, rượu, chống trầm cảm (diazepam, phenobarbital, amitriptylin…)

– Các chất gây co đồng tử: Phospho hữu cơ, Carbamat

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon là các điều trị cơ bản.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Hồi sức

– Hồi sức hô hấp: Bóp bóng oxy, đặt nội khí quản thở máy.

– Các bệnh nhân ngộ độc cấp heroin cần theo dõi tại bệnh viện 24 đến 48 giờ.

– Dùng vận mạch cho các bệnh nhân tụt huyết áp. Theo dõi sát tăng gánh thể tích, chú ý đánh giá lượng dịch vào và ra. Sau khi bệnh nhân ổn định có thể chụp phim X quang ngực.

– Điều trị phù phổi cấp

+ Đặt nội khí quản nếu có chỉ định. Naloxon tiêm tĩnh mạch 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt. Tụt huyết áp điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều dịch ở bệnh nhân phù phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định chụp X quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. Cho bệnh nhân thở ôxy và có thể phải thở máy kèm PEEP. Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là phù phổi cấp tổn thương.

4.2.2. Thuốc giải độc đặc hiệu naloxon

Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor opioid (mu, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh nhân ngộ độc opioid.

– Liều dùng

+ Liều thường có hiệu quả trong điều trị cấp cứu là 1 đến 5 ống (0,4-2mg) tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm tĩnh mạch cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon.

+ Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất. Truyền tĩnh mạch 4 mg naloxon/lít với tốc độ 400µg/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml Glucose 5% truyền 100 ml/giờ.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

– Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

– Di chứng thiếu oxy.

– Biến chứng của tiêm chích bần.

6. DỰ PHÒNG

Truyền thông giáo dục phòng chống ma túy.