NGỘ ĐỘC CYANUA
1. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm
– Cyanua là loại hóa chất cực độc, được hấp thu nhanh vào cơ thể, ức chế rất nhanh và mạnh hô hấp tế bào (hệ enzyme cytocrom oxidase). Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện nhanh, rầm rộ, nặng nề. Tử vong nhanh chóng thường do suy hô hấp, co giật và ức chế hô hấp tế bào. Để cứu sống bệnh nhân đòi hỏi xử trí kịp thời, tích cực, đặc biệt hỗ trợ hô hấp và cần có thuốc giải độc.
– Các nguồn chứa cyanide từ thực vật: sắn, măng tươi, hạt quả đào, mơ, mận, hạnh nhân đắng. Trong công nghiệp: khí hydrocyanua (HCN), muối của cyanua (NaCN, KCN, CaCN, MgCN), các cyanogen và hợp chất có chứa cyanide (cyanogen bromide, cyanogen chloride, cyanogen iodide), các cyanide kim loại, khói đặc biệt khỏi sinh ra do các loại nhựa bị đốt cháy.
– Cyanide được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, quaniêm mạc, đường hô hấp, sau đó được phân bố nhanh vào cơ thể với thể tích phân bố là 1,51/kg và gắn với protein 60%.
– Liều độc: Với liều thấp 50 mg cũng có thể gây tử vong.
2. NGUYÊN NHÂN
Do tai nạn: Ăn sắn, măng tươi, hoặc tai nạn trong sản xuất, hít phải khỏi trong các vụ cháy, do tự độc.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Bệnh sử
Bệnh nhân có ăn sắn, măng tươi hoặc có tiếp xúc với nguồn có cyanide.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
Đầu tiên có cảm giác nóng lưỡi, họng, đau đầu, chóng mặt, kích thích, đau bụng, buồn nôn, thở nhanh sâu. Nặng hơn có rối loạn ý thức, hôn mê, ngưng thở, tụt huyết áp, co giật. Các triệu chứng xuất hiện nhanh từ 30 phút đến 1-2 giờ sau an.
– Trong ngộ độc nặng bệnh nhân có thể xuất hiện đau ngực, mạch chậm, tụt huyết áp thậm chí không có triệu chứng khởi đầy, khó thở nhanh ngay lập tức, sau đó nhanh chóng rơi vào hôn mê, co giật, rối loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng (toan lactic), ngừng tuần hoàn. Tử vong có thể xảy ra vài phút ngay sau ăn. Nếu được điều trị sớm, kịp thời sẽ không để lại di chứng.
– Trên hệ thần kinh trung ương: Đau đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, hôn mê, cogiật.
Trên hệ tim mạch: Lúc đầu nhịp nhanh, tăng huyết áp, sau đó nhịp chậm, hạ huyếtáp, blọc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
– Trên hệ hô hấp: Lúc đầu thở nhanh, sau đó thở chậm, phù phổi.
– Tiêu hóa: Đau bụng, nôn.
– Da: Lúc đầu có màu đỏ như quả anh đào, sau đó chuyển màu tím.
– Thận: Suy thận, tiêu cơ vân.
– Gan: Hoại tử tế bào gan.
Một đặc điểm của ngộ độc cyanua là máu tĩnh mạch màu đỏ tươi do giảm xử dụng oxy ở tổ chức do vậy nồng độ oxyhemoglobin ở máu tĩnh mạch cao. Do vậy mặc dù tụt huyết áp, ngừng thở nhịp chậm nhưng bệnh nhân dường như không tím.
3.3. Xét nghiệm
Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, lactat tăng cao. Lactat 10 mmol/l gợi ý ngộ độc cyanide. Khi máu tĩnh mạch: Chênh lệch độ bão hòa áp lực riêng phần oxy giữa máu động mạch và tĩnh mạch thấp.
Đo nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin (bằng máy CO- Oximetry) đặc biệt trong trường hợp nhiễm độc đồng thời với khi carbon monoxit
(ví dụ trong hỏa hoạn hoặc chảy xe cộ hoặc nhiễm những thuốc gây methemoglobin.
Đo nồng độ cyanide máu: Từ 0,5-1mg/1 gây nhịp nhanh, đỏ da, nồng độ từ 1-2,5 mg/1. gây u ám, từ 2,5-3 mg/1 gây hôn mê, nồng độ > 3mg/1 gây tử vong.
– Đường mao mạch: Loại trừ hôn mê do hạ đường huyết.
– Xét nghiệm acetaminophen, salicylate: Loại trừ ngộ độc thuốc cũng uống.
– Điện tâm đồ: Loại trừ những rối loạn dẫn truyền do thuốc gây ra QRS và QT, kéo dài.
– Test thử thai cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
3.4. Chẩn đoán mức độ
Có 3 mức độ ngộ độc và phụ thuộc đường gây ngộ độc, thời gian bị nhiễm độc và lượng độc chất, tình trạng dạ dày (dạ dày rỗng hay không, độ pH dạ dày).
Bảng 1. Mức độ ngộ độc cyanua
| Ngộ độc nhẹ | Ngộ độc trung bình | Ngộ độc nặng |
| Buồn nôn | Mất ý thức trong thời gian ngắn | Hôn mê sâu |
| Chóng mặt | Co giật | Đồng từ giản, không phản ứng với ánh sáng |
| Ngủ gà | Tím | Suy hô hấp, suy tuần hoàn |
3.5. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân có ăn sẵn, măng tươi hoặc tiếp xúc với nguồn có chứa cyanide, có triệu chứng của ngộ độc cyanide, xét nghiệm nhiễm toan chuyển hóa, lactic máu tăng cao, định lượng cyanide trong máu.
3.6. Chẩn đoán phân biệt
– Ngộ độc sunphua hydro.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tương tự ngộ độc cyanua nhưng hoàn cảnh xảy ra ngộ độc thường ở các khu vục khép kín với vật liệu hữu cơ bị phân hủy như: cống nước thải, hầm ủ, khoang tàu để hoang, hầm biogas…Bề mặt các đồ vật bằng kim loại (đặc biệt là bạc) trên người nạn nhân nhuốm màu đen. Thường bệnh nhân hồi phục nhanh hơn nếu cấp cứu hồi sức tốt. Xét nghiệm cyanua âm tính.
– Các trường hợp suy hô hấp, tuần hoàn và hôn mê, co giật xuất hiện và tiến triển nhanh khác:
+ Ngộ độc khí carbon monoxide.
+Ngộ độc hóa chất diệt chuột gây co giật (tetramine, flouroacetamide, fluoroacetate), hóa chất bảo vệ thực vật clo hữu cơ.
+ Các bệnh lý không phải ngộ độc (đặc biệt khi bệnh nhân đến muộn ở giai đoạn tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị, đã mất não hoặc từ vong): Các dạng sốc, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tỉnh…
4. ĐIỀU TRỊ
Nếu không được điều trị thì ngộ độc cyanide có thể gây tử vong nhanh chóng. Khi hỏi bệnh và khám lâm sàng nghĩ đến ngộ độc cyanide cần dùng thuốc giải độc càng sớm càng tốt. Điều trị bao gồm quá trình hồi sức song song với giải độc.
4.1. Điều trị hồi sức
– Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dung dịch tỉnh thể.
Bảo vệ đường thở nếu có tổn thương (đặt ống nội khí quản khi cần).
Đảm bảo cung cấp đủ oxy bằng oxy qua mặt nạ hoặc qua ống NKQ.
– Đảm bảo huyết động:
+ Người lớn: Truyền 10-20 mL/kg dung dịch NaCl 0,9% trong 10 phút, tiếp tục nhắc lại liều trên nếu HA chưa trở về bình thường.
+ Trẻ em: Truyền 5-10 ml/kg dung dịch NaCl 0,9% trong 5-10 phút, nếu HA không lên, truyền lại với liều trên.
+ Nếu ngưng tuần hoàn: Cấp cứu kéo dài, có thể tới 3-5 giờ vẫn phục hồi hoàn toàn.
4.2. Điều trị giải độc
4.2.1. Các phương pháp tăng thải độc
Rửa dạ dày nếu bệnh nhân đến sớm trước 1 giờ.
Than hoạt: uống 1g/kg.
4.2.2. Thuốc giải độc
Thuốc giải độc trong ngộ độc cyanua hoạt động theo cơ chế chuyển hóa và trung hòa cyanide theo 3 cách sau:
Gần với hydroxocobalamin. Hydroxocobalamin là tiền thân của vitamin B12, khi kết hợp với cyanide tạo thành cyanocobalamin. Chất này ổn định, ít độc và được thải ra ngoài qua nước tiểu một lượng nhỏ cyanide không chuyển hóa được đào thải qua nước tiểu, mồ hôi và hơi thở. Liều dùng 70 mg/kg (người lớn 5g), liều này hiệu quả cho hầu hết bệnh nhân. Có thể cho thêm nữa liều phụ thuộc vào mức độ nặng của ngộ độc hoặc dựa theo đáp ứng điều trị. Thời gian bản thải 24-48 giờ. Với liều điều trị trên khi dùng hydroxocobalmin có thể gây ra đó da, huyết thanh, nước tiểu và niêm mạc đỏ tạm thời, kéo dài 2-3 ngày và có thể làm thay đổi giá trị của một số xét nghiệm có sử dụng phép đo màu như creatinin, AST, bilirubin, magie.
– Tạo methemoglobin máu:
+ Mehemoglobin được hình thành khi Fe” của hemoglobin được oxi hóa thành Fe. Quá trình này làm thay đổi vị trí gắn của cyanide, cạnh tranh trực tiếp với vị trí gắn của phức hợp cytochrome. Cyanide gắn với methemglobin tạo thành cyanomethemoglobin ít độc hơn.
+ Các chất tạo methemoglobin gồm amyl nitrite, muối nitrite hoặc dimethylaminophenol. Amyl nitrite chỉ tạo ra 5% methemoglobin do vậy chỉ là biện pháp tạm thời. Muối nitrite 300 mg (hoặc 10 mg/kg) tĩnh mạch chậm tạo ra khoảng 15-20% methemoglobin, nồng độ này dễ dung nạp ở đa số bệnh nhân. Đối với trẻ nhỏ dưới 25 kg và người thiếu máu cần giảm liều vì methemoglobin được tạo ra có thể cao tới 20-30% có thể gây tử vong ở trẻ và người thiếu máu.
Liều muối nitrite nồng độ 3% được điều chỉnh theo hemoglobin, liều ban đầu theo bảng sau:
Bảng 2. Liều nitrite 3% tính theo nồng độ Hb
| Nồng độ Hb trong máu (g/dL) | Liêu Nitrite (mL/kg) |
| 7 | 0,19 |
| 8 | 0,22 |
| 9 | 0,25 |
| 10 | 0,27 |
| 11 | 0,30 |
Khi điều trị bằng nitrite có thể gây tụt huyết áp, nhịp nhanh, đau khớp, đau cơ, nôn, và tâm thần. Không dùng cho phụ nữ có thai.
+ Cùng với tạo ra methemoglobin, nitrite cũng gây ra giãn mạch, giải phóng NO, có tác dụng làm tăng dòng máu tới gan và các tạng khác do vậy làm tăng chuyển hóa của cyanide. Ở trẻ em khi khó lấy máu đo được nồng độ Hb, do vậy dung dịch nitrite 3% được tỉnh liều dựa theo cân nặng (10 mg/kg TMC hoặc 0,33 ml/kg), tối đa không được vượt quá 10 ml và không truyền quá 5 ml/phút để tránh tụt huyết áp.
+ Dimethylaminophenol (4-DMAP), cũng tạo ra methemoglobin, dung dịch 5% tiêm TMC hơn một phút, có tác dụng nhanh đạt nồng độ methemoglobin trong 5 phút nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ nhu tăng hồng cầu lưới, độc với thận và gây tan máu.
Giải phóng cyanua ra khỏi cơ thể thông qua hệ enzyme rhodanese.
Rhodanese có ở nhiều tổ chức đặc biệt ở gan và cơ. Thiosulfate đến gan và cơ sẽ giải phóng sulfur, tại đây nó sẽ phản ứng với rhodanese chuyển cyanide thành thiocyanate, chất này tan trong nước và được đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Về lý thuyết với tỉ lệ 3 thiosulfat cho một cyanide là tốt nhất cho giải độc hoàn toàn. + Muối thiosulfate nồng độ 25%, liều đối với người lớn là 50 ml hoặc 12,5 g truyền trong 30 phút. Nồng độ thiocyanate máu cao > 10 mg/dl có thể rối loạn tâm thần, đau khớp, đau cơ, nôn, với bệnh nhân suy thận có thể lọc máu để đào thải muối thiosulfate nhưng đa số bệnh nhân thì muối thiosulfate là an toàn.
+ Oxy cao áp điều trị phối hợp cùng với thuốc giải độc có hiệu quả trong ngộ độc cyanide, làm tăng vận chuyển cyanide từ tổ chức vào máu làm tăng đào thải, cải thiện hô hấp và giảm lactat trong não.
+ Muối thiosulfate ít tác dụng phụ hơn nitrite do vậy được dùng ở trẻ em nhiều hơn.
Ở châu Âu dùng phối hợp muối thiosulfate với hydroxocobalamin có kết quả tốt trong ngộ độc nặng. Ở Mỹ dùng amyl nitrit và muối nitrite để tạo ra methemoglobin và muối thiosulfate như là cho sulfur (không có hydroxocobalamin ở Mỹ). Cần lưu ý chống chỉ định dùng amylnitrit và muối nitrite ở bệnh nhân ngộ độc đồng thời với khi CO.
– Khuyến cáo điều trị thuốc giải độc:
+ Với ngộ độc rõ: Dùng muối thiosulfate và hydroxocobalamine.
+ Với trường hợp có khả năng ngộ độc cyanide: ưu tiên thuốc giải độc theo thứ tự sau:
Hydroxocobalamin.
Muối thiosulfate 25%: 1,65 ml/kg (tối đa 12,5g) và hydroxocobalamin 70mg/kg TMC (liều chuẩn 5g ở người lớn).
Với bệnh nhân không có chống chỉ định của nitrite, mả không có hydroxocobalamin khuyến cáo dùng gói thuốc giải độc Akorn cyanide (Akom Cyanide Antidote Package) gồm 3 loại thuốc: Amyl nitrite ống khi dung qua đường mũi hoặc qua nội khí quản 30 giây mỗi một phút trong 3 phút, muối nitrite 10mg/kg và muối thiosulfate 25% liều 1,65 ml/kg TMC (tối đa 12,5 g).
Những bệnh nhân có chống chỉ định với nitrite mà không có hydroxocobalamin được khuyên dùng: muổi thiosulfate 25% liều 1,65ml/kg TMC (tối đa 12,5g). Hoặc sử dụng dung dịch 4-dimethylaminphenol 5% liều 5ml TMC (4- DMAP), hoặc dung dịch Dicobalt Edetate 1,5% liều 20 ml TMC trên 1 phút.
Sau khi tiêm thiosulfate cần làm lại các xét nghiệm như đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, khí máu, đo nồng độ carboxyhemoglobin hoặc methemoglobin bằng máy CO-oxymetry.
– Tóm tắt lại điều trị thuốc giải độc đặc hiệu:
+ Ngộ độc nhẹ: Thở oxy 40%, theo dõi sát và điều trị triệu chứng.
+ Ngộ độc trung bình: Thở oxy 100% (không quá 12-24 giờ), Amyl nitrite, muổi thiosulfat.
+ Ngộ độc nặng: Thở oxy 100%, Amyl nitrite cùng với hydroxocobalamin hoặc muối nitrite, hoặc muổi thiosulfat cùng với Dicobalt Edetate.
5. TIÊN LƯỢNG, BIỂN CHỨNG
Nếu điều trị muộn: tình trạng thiếu oxy do độc tố của axit cyanhydric cùng với huyết động không ổn định, suy hô hấp gây tổn thương não không hồi phục có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề như mất vỏ, hội chứng ngoại tháp hoặc tiểu não, rối loạn hành vi và giảm trí nhớ.
Bệnh nhân ngộ độc cyanua có thể để lại di chứng như bệnh Parkinson hoặc các bệnh lý thần kinh khác. Hạch nền rất nhạy cảm với cyanide và gây ra tổn thương trực tiếp tế bào hoặc thứ phát do thiếu oxy. Phát hiện tổn thương bằng chụp CT não hoặc cộng hưởng từ sọ não vài tuần sau bị nhiễm cyanide. Sự hồi phục rất thay đổi theo từng cá thể và chỉ có điều trị hỗ trợ.
6. PHÒNG BỆNH
– Để tránh bị ngộ độc sắn, măng tươi khi ăn cần gột vỏ, cắt bỏ hai đầu của củ sắn (vì vỏ và hai đầu củ sắn chứa nhiều HCN), ngâm trong nước. Khi luộc sôi cần mở vung để cho HCN bay hơi. Sắn phơi khô hoặc ủ chua cũng cho phép loại bỏ phần lớn độc tố. Nhưng cũng cần chú ý không ăn quá nhiều sẵn khi đói.
– Không ăn quả hạn nhân, quả cherry, mận, đào, lê, mơ. Không tiếp xúc với những nguồn gốc khác có chứa cyanide nhưacetonitrile là chất dùng để làm sạch móng tay, chân, hút thuốc lá.
– Tuân thủ đúng qui trình an toàn trong sản xuất, phòng thí nghiệm.