RỬA DẠ DÀY TRONG NGỘ ĐỘC CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

– Rửa dạ dày là một trong các biện pháp hạn chế hấp thu, loại bỏ độc chất qua đường tiêu hoá trong cấp cứu ngộ độc cấp đường uống. Nếu được thực hiện sớm, đúng kỹ thuật thì đây là phương pháp rất hiệu quả để hạn chế hấp thu độc chất. Nếu được thực hiện sớm trong vòng một giờ sau khi ngộ độc có thể loại bỏ được tới 80% lượng độc chất uống vào. Nếu rửa dạ dày muộn hơn sẽ kém hiệu quả, loại bỏ được ít độc chất, tuy nhiên vẫn có thể giảm nhẹ mức độ ngộ độc xuống dưới liều tử vong hoặc chí ít cũng giảm nhẹ mức độ ngộ độc.

– Ngoài ra, rửa dạ dày còn giúp lấy dịch để xét nghiệm độc chất giúp cho chẩn đoán nguyên nhân.

– Rửa dạ dày thường được kết hợp với các biện pháp như: cho than hoạt trước trong và sau khi rửa dạ dày để hấp phụ độc chất trong lòng ống tiêu hoá, sau đó dùng thuốc tẩy để nhanh chóng đưa độc chất ra ngoài cơ thể.

– Tuy nhiên, rửa dạ dày không đúng chỉ định, sai kỹ thuật thì không những không có lợi mà còn có thể dẫn tới các biến chứng với những hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong. Chính vì vậy cần phải cân nhắc khi chỉ định rửa dạ dày, đặc biệt là đối với trẻ em, nếu lợi ích không rõ ràng mà nguy cơ biến chứng lớn thì không nên rửa.

– Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá ở giữa thực quản và ruột non. Từ cung răng trên đến tâm vị dài khoảng 40 – 45 cm. Dạ dày có hình chữ J rộng 12cm, dài 22 – 25 cm, dung tích chứa khoảng 1200 ml, trên thông với thực quân qua lỗ tâm vị, dưới thông với tá tràng qua lỗ môn vị. Đoạn một tá tràng

nằm ngang, hơi chếch lên trên, ra sau và sang phải. Đó là lý do khi rửa dạ dày chúng ta phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang trải, chính là để tránh đấy độc chất trong dạ dày qua môn vị xuống ruột.

2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định

Tất cả trường hợp ngộ độc đường uống đến trước 6 giờ, không có chống chỉ định rửa dạ dày và không thể gây nôn được (rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ nôn…). Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:

– Trong thực tế, thường khó xác định chính xác thời điểm uống vì vậy giới hạn 6 giờ trở thành tương đối.

– Ngộ độc một số loại thuốc trong đó có các thuốc an thần và thuốc ngủ gây giảm nhu động đường tiêu hoá, vì vậy sau 6 giờ vẫn có thể còn một lượng lớn độc chất nằm trong dạ dày, nhất là trong các trường hợp ngộ độc nặng. Nên đặt ống thông dạ dày thăm dò cho những bệnh nhân được cho là đến muộn, rửa vài chục mililit nước, nếu đục ta sẽ rửa tiếp.

– Trong các trường hợp nhẹ hoặc bệnh nhân là trẻ em không hợp tác, lợi ích của rửa dạ dày không rõ ràng mà nguy cơ biển chứng cao thì nên thay thế rửa dạ dày bằng cho uống than hoạt.

2.2. Chống chỉ định

2.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

– Uống các chất gây ăn mòn như axít, kiềm mạnh.

– Các chất khi gặp nước tạo ra các phản ứng làm tăng tác dụng độc hại như natri, kali, phosphua kem…

– Xăng, dầu hoà, các chất tạo bọt.

– Có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá: Loét nặng, chảy máu, phình mạch thực quản…

– Bệnh nhân có rối loạn ý thức, có nguy cơ sặc mà chưa đặt nội khí quản có bóng chèn để bảo vệ đường thở.

2.2.2. Chống chỉ định tương đối

– Tổn thương niêm mạc miệng: Đặt ống thông đường mũi.

– Trẻ em uống vài viên thuốc loại ít nguy hiểm, không có dấu hiệu ngộ độc.

– Phụ nữ có thai: Cần cân nhắc lợi hại vì dễ gây cơn co tử cung khi đặt ổng thông rửa dạ dày.

3. CHUẨN BỊ

3.1. Dụng cụ

Bộ dụng cụ rửa dạ dày hệ thống kín gồm các bộ phận như sau:

– Ông thông Fauchet bằng chất dẻo, đầu tù, có nhiều lỗ ở cạnh, dùng để đặt đường miệng, có các cỡ sau:

+ Số 10 đường kính trong 4 cm

+ Số 12 đường kính trong 5 cm

+ Số 14 đường kính trong 6 cm

-Ông thông cho ăn thường dùng cho bệnh nhân uống ít độc chất, chưa ăn, dấu hiệu ngộ độc hầu như không có, uống đã lâu quá 6 giờ hoặc không có chỉ định rửa nhưng có chỉ định đặt ống thông để lấy dịch xét nghiệm.

-Dây nối chữ “Y” và các van điều chỉnh đóng mở đường ra đường vào.

-Hai túi đựng dịch có chia vạch đo mỗi 50 ml. Túi trên treo cao > 1m so với mặt giường có dung tích 3000 ml (đựng nước muối 0,5 – 0,9%). Túi dưới treo dưới mặt giường ít nhất 30 cm.

– Xô đựng nước sạch (khoảng 5-10 lít nước) có pha muối với tỷ lệ 5 – 9 gam/lít nước và xô hoặc chậu đựng nước dịch sau khi rửa.

– Dụng cụ mở miệng.

– Canuyn Guedel.

– Thường là 50ml.

– Ông nghe, bơm cho ăn.

– Lọ đựng dịch dạ dày để xét nghiệm độc chất: Dung tích khoảng 200ml.

– Dầu paraffin

– Than hoạt: Để hấp phụ chất độc, thường dùng sau khi rửa dạ dày.

– Trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu thì pha luôn vào nước rửa dạ dày sau khi đã lấy dịch dạ dày làm xét nghiệm độc chất.

– Thuốc tẩy: Sorbitol hoặc magie sulphat có tác dụng tăng đào thải chất độc và than hoạt qua đường tiêu hóa. Thường bơm cùng than hoạt sau khi rửa dạ dày.

– Thuốc an thần: Seduxen 10mg dùng cho bệnh nhân kích thích vật và nhiều, ngộ độc chất gây co giật.

3.2. Bệnh nhân

– Nếu bệnh nhân tỉnh phải giải thích để bệnh nhân hợp tác.

– Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ nuốt phải đặt nội khí quản có bóng chèn trước khi tiến hành rửa dạ dày.

-Khi bệnh nhân uống thuốc gây co giật (thuốc chuột Trung Quốc, mã tiền,….) phải dự phòng co giật trước khi rửa dạ dày.

– Nếu bệnh nhân có suy hô hấp, truy tim mạch phải ưu tiên tiến hành cấp cứu hô hấp và tuần hoàn. Đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới tiến hành rửa dạ dày. Có thể vừa rửa dạ dày vừa bóp bóng hoặc thở máy.

– Trải một tấm nilon ở đầu giường để tránh dịch dạ dày chảy ra ga giường.

– Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng trái, đầu thấp.

3.3. Nhân viên làm thủ thuật

Phải là những người đã được đào tạo kỹ thuật rửa dạ dày, cần phải đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay sạch.

– Cần có 2 người: Một người đặt ống thông dạ dày và cố định ống thông, xoa bụng trong quá trình rửa. Một người điều chỉnh lượng nước vào ra.

– Khi bệnh nhân cần phải bóp bóng thì phải có thêm người thứ ba.

4. KỸ THUẬT

Bước 1: Đưa ống thông vào dạ dày

– Chọn lựa ống thông: Đặt đường miệng dùng ống thông to, đặt đường mũi dùng ống thông nhỏ (loại ống thông dùng một lần).

– Đo độ dài ống thông cần đưa vào: Bắt đầu từ cung răng hàm trên kéo vòng ra sau tai rồi kéo thẳng xuống mũi ức. Đánh dấu độ dài ống thông cần đưa

vào. Thông thường từ 40-50 cm.

– Bôi trơn đầu ổng thông dạ dày bằng gạc thấm paraffin.

– Đặt đường miệng:

+ Bảo bệnh nhân há miệng nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác. Nếu cần thiết dùng dụng cụ mở miệng, sau đó luồn canuyn Guedel vào rồi rút dụng cụ mở miệng ra.

+ Đưa ống thông vào miệng bệnh nhân từng tí một, từ từ, khi vào đến hầu vừa đưa vào vừa bảo bệnh nhân nuốt. Nếu khó khăn thì để đầu bệnh nhân gập cầm vào thành ngực rồi vừa đấy vừa bảo bệnh nhân nuốt. Khi đầu xông vào đến dạ dày thấy có dịch và thức ăn chảy ra trong lòng ống thông.

+ Tiến hành cố định đầu ngoài ống thông ở vị trí đã đánh dấu.

– Đặt đường mũi: Luồn ống thông cho ăn vào lỗ mũi không có đặt nội khi quân đồng thời để đầu bệnh nhân gập vào thành ngực. Khi qua lỗ mũi sau vào đến hầu thì bảo bệnh nhân nuốt đồng thời đẩy xông vào. Các thao tác tiếp theo cũng giống như đặt qua đường miệng.

– Khi đặt nếu không vào được thực quản phải dùng đèn nội khí quản để xác định vị trí thực quản sau đó dùng kìm Magil để gắp đầu ống xông đưa vào thức quản đồng thời một người khác đầy phần ngoài ống xông vào.

– Khi có nội khí quản cần tháo bớt bóng chèn trước khi đặt thông, sau đó bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.

Bước 2: Nối hệ thống rửa dạ dày với đầu ngoài ống thông.

– Nối chữ “Y” hoặc khoá ba nhánh vào đầu ngoài ống thông.

– Nối hai túi vào hai đầu còn lại của chữ “Y” hoặc khoá ba nhánh.

+ Túi dụng dịch vào treo lên cột truyền cách mặt giường 0,8-1m.

+ Túi đựng dịch ra đặt thấp hơn mặt giường.

Bước 3: Tiến hành rửa dạ dày

– Đưa dịch vào: Đóng đường dịch ra lại, mở khoá đường dịch vào để cho dịch chảy vào nhanh khoảng 200 ml, sau đó khoá đường dịch vào lại. Dùng tay lắc và ép vùng thượng vị để cặn thuốc và thức ăn được tháo ra theo dịch.

– Mở khoá đường dịch ra để cho dịch chảy ra túi đựng đến khi hết số lượng dịch đưa vào, đồng thời với lắc và ép bụng để dịch chảy ra nhanh và đủ hơn. Sau đó lấy dịch cho vào chai để làm xét nghiệm độc chất (khoảng 200ml).

– Làm như vậy cho đến khi hết số lượng cần rửa (3-5 lít) hoặc dịch dạ dày đã trong không còn vẫn thuốc và thức ăn (nếu < 3 lít). Trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu lượng dịch có thể rửa tối đa là 10 lít.

– Chú ý:

+ Theo dõi cân bằng lượng dịch vào ra. Nếu thấy lượng dịch chảy ra < 150ml nghĩ ngờ tắc ống thông, kiểm tra lại đầu ống thông.

+ Dịch đưa vào cần phải pha muối với nồng độ 0,5-0,9 % để tránh tình trạng ngộ độc nước do pha loãng máu.

+ Thời tiết lạnh nên dùng nước ấm 37°C tránh tình trạng bệnh nhân rét và gây hạ nhiệt độ.

+ Bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu phải rửa nước có pha thêm than hoạt đề hiệu quả loại bỏ chất độc được tốt hơn, sau khi đã lấy dịch dạ dày làm xét nghiệm độc chất. Thường pha 20-30 gam/lít, pha trong 3-5 lít đầu.

+ Sau khi rửa xong, hoà than hoạt và sorbitol với tỷ lệ 1:1 vào 50ml nước bơm vào dạ dày rồi rút ống thông nếu không có chỉ định lưu ống thông rửa lần 2. Liều lượng than hoạt và Sorbitol cho vào dạ dày sau khi rửa là 1-2 gam/kg cân nặng bệnh nhân, có thể chia làm nhiều lần cách nhau mỗi 2 giờ. Để đảm bảo áp lực thẩm thấu trong lòng ruột cao sau khi rửa, tránh tình trạng táo bón hoặc tắc ruột do than hoạt. Liều lượng Sorbitol có thể cao gấp 1,5-2 lần so với than hoạt, có thể cho làm 2-3 lần sau khi rửa dạ dày.

+ Trường hợp không có túi đựng dịch chia vạch và khóa ba nhánh có thể dùng phễu để hứng dịch đồ vào, đợi đến khi lượng dịch trong phễu xuống gần hết ta hạ đầu xông xuống thấp hơn mặt giường (theo nguyên tắc bình thông nhau) để cho dịch chảy ra đồng thời lắc và ép bụng bệnh nhân để hạn chế cặn thuốc và thức ăn bám vào bề mặt dạ dày và dịch chảy ra được nhanh hơn. Tốt nhất vẫn phải dùng bộ rửa dạ dày kín.

5. BIẾN CHỨNG

5.1. Nôn

Hay gặp do khi đưa đầu ống thông vào đến họng bệnh nhân có phản xạ buồn nôn và nôn nhất là trẻ em, bệnh nhân lo sợ. Vì vậy cần phải giải thích cho bệnh nhân để bệnh nhân được hợp tác trong quá trình làm thủ thuật, và quá trình đặt phải nhẹ nhàng đúng kỹ thuật.

5.2. Viêm phổi do sặc

Là một biến chứng nặng nề, dễ tiến triển thành ARDS gây tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời.

– Gặp ở bệnh nhân có rối loạn ý thức mà không được đặt nội khí quản có bóng chèn trước khi làm thủ thuật hoặc quá trình đặt không để bệnh nhân đúng tư thể, đặt nhầm vào khí quản mà không kiểm tra trước khi tiến hành rửa dạ dày, hoặc mỗi lần cho dịch vào quả nhiều, hoặc không hút hết trước khi ngừng thủ thuật.

– Biểu hiện: Bệnh nhân khó thở, tím môi và đầu chỉ, nhịp thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm hai bên thường ở bên phải, X-quang phổi có đám mờ thường ở bên phổi phải.

– Dự phòng: Đặt nội khí quản cho bệnh nhân có rối loạn ý thức, nằm nghiêng trái đầu thấp trong quá trình làm thủ thuật, kiểm tra lại vị trí ổng thông trước khi rửa dạ dày, mỗi lần đưa dịch vào nhỏ hơn hoặc bằng 200ml, hút hết dịch dạ dày khi ngừng thủ thuật.

– Điều trị: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà có thể theo dõi và điều trị kháng sinh hoặc kết hợp với đặt nội khí quản, soi hút và bơm rửa phế quản.

5.3. Chấn thương vùng thanh môn

– Gây phù nề thanh môn, hoặc phản xạ gây co thắt thanh môn do đầu xông đi vào đường khi quản, đặt thô bạo.

– Biểu hiện: Bệnh nhân có cảm giác đau vùng họng, nói khó, khàn tiếng. Nặng có khó thở thanh quản có thể gây ngạt thở cấp. Nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.

– Điều trị:

Nhẹ: Cho bệnh nhân khi dung corticoid.

Nặng: Đặt nội khí quản, nếu không được phải mở khí quản một thì

5.4. Chảy máu

Hay gặp chảy máu mũi khi đặt ống thông đường mũi do niêm mạc mũi nhiều mạch máu nông, ống thông to, không bôi trơn dầu paraffin, đặt thô bạo. Chảy máu miệng ít gặp hơn chủ yếu chảy máu chân răng khi khó mở miệng bệnh nhân, bệnh nhân dãy giụa khi đặt ống thông. Chảy máu thực quản dạ dày gặp khi dùng ống thông có đầu cứng, đưa vào quá sâu.

– Dự phòng: Phải giải thích để bệnh nhân hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu ống thông không vát cạnh và cứng.

– Điều trị: Chảy máu nhẹ thường tự cầm nếu bệnh nhân không có rối loạn đông máu. Nặng có thể dùng adrenalin pha nồng độ 1/10.000 rồi nhỏ vào chỗ chảy máu khi bệnh nhân không có chống chỉ định dùng adrenalin. Nếu không đỡ có thể phải đặt nút gạc lỗ mũi? Tốt nhất nên mời chuyên khoa Tai Mũi Họng để

cầm máu.

5.5. Hạ thân nhiệt

– Biểu hiện: Bệnh nhân rét run, da tím và nổi da gà, nhiệt độ trung tâm hạ <36°C.

Dự phòng: Thời tiết lạnh phải rửa dạ dày bằng nước ấm, nơi kín gió, dùng máy sưởi trong quá trình rửa.

– Điều trị: Lau khô, ủ ấm cho bệnh nhân, dùng máy sưởi, cho bệnh nhân uống nước gừng-đường nóng.

5.6. Rối loạn nước-điện giải

Thường gặp ngộ độc nước do rửa nhiều nước, không pha muối.

– Biểu hiện: Hạ natri, hạ kali máu, phù phổi, hôn mê, có khi co giật dễ gây sặc phổi nếu bệnh nhân không có nội khí quản.

– Dự phòng: Dùng furosemid tĩnh mạch, bổ sung muối sau khi bệnh nhân đã tiểu nhiều.

– Nếu hôn mê, co giật phải dùng thuốc chống co giật, đặt nội khí quản, thờ máy, dùng mannitol truyền tĩnh mạch.

5.7. Rối loạn nhịp tim

Biểu hiện: Thường là do phản xạ, có khi cũng do rối loạn nước điện giải nặng gây ra nhất là hạ Kali máu. đặc biệt ngộ độc một số thuốc tác động lên tim (digitalis, chloroquin, cacabamat…). Có thể gặp nhịp chậm xoang do kích thích dây X, ngoại tâm thu thất do hạ kali máu.

– Điều trị: Nhịp chậm < 40 lần/phút tiêm atropin 0,5mg tĩnh mạch.

– Ngoại tâm thu thất khi có hạ kali phải bù kali bằng pha truyền tĩnh mạch.