SIÊU ÂM BỤNG CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI GIƯỜNG

Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hoá kém đặc hiệu, bạn như lạc vào “hố đen” không thể định hướng. Siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) sẽ phần nào giúp bạn tìm ra “lối thoát” cho chính mình.

Sử dụng POCUS trong những trường hợp đau bụng giúp bạn cải thiện khả năng chẩn đoán, hợp lý hoá quyết định lâm sàng, và tự tin đưa ra chẩn đoán từ các chẩn đoán phân biệt – mà không cần đưa bệnh nhân đến máy CT scan hay khoa chẩn đoán hình ảnh.

Trong bài này, chúng tôi sẽ sử dụng cách tiếp cận theo từng cơ quan để hướng dẫn bạn cách thực hiện một protocol siêu âm bụng hoàn chỉnh cho gan, túi mật, ruột non và ruột già, ruột thừa và lách. Chúng tôi cũng sẽ hướng dẫn cách chẩn đoán các bệnh lý của ổ bụng và trình bày sơ bộ một số ứng dụng siêu âm ở bệnh nhân nhi.

Do trong ổ bụng có khá nhiều tạng, do đó cách tốt nhất để tiếp cận là chia bụng thành 4 góc phần tư. Tuy nhiên, cần nhớ rằng những chẩn đoán này không chỉ giới hạn trong khu vực đó. Ví dụ, viêm túi thừa thường gây đau bụng ở góc phần tư dưới trái nhưng thỉnh thoảng lại đau ở góc phần tư dưới phải.

Và dưới đây là một số chẩn đoán thường gặp theo từng vùng nhất định

Đau bụng:

Chấn thương bụng: tìm dịch tự do (tràn máu phúc mạc)

Trong bài này, chúng tôi sẽ nói đến POCUS trong siêu âm bụng gồm: gan, mật, lách, ruột thừa, xác định dịch tự do ổ bụng, cấp cứu liên quan đến ruột (tắc ruột non, tràn khí phúc mạc) và ứng dụng POCUS trong nhi khoa (hẹp môn vị, lồng ruột)

Bệnh nhân nằm ngữa và đầu giường phẳng

Yêu cầu bệnh nhân gấp gối nếu có thể, để giãn cơ bụng

Một số trường hợp, ví dụ siêu âm túi mật, cần để bệnh nhân nằm nghiêng trái

Đầu dò: có thể sử dụng đầu dò curvelinear – đầu dò cong (lí tưởng nhất) hoặc đầu dò phased array – đầu dò tổ hợp pha. Và có thể sử dụng đầu dò linear – đầu dò thẳng trong khảo sát ruột thừa viêm hoặc khảo sát bụng trẻ em.

Preset: bụng

Vị trí máy siêu âm: đặt máy siêu âm ở bên phải bênh nhân và màn hình đối diện với bạn. Với vị trí này bạn vừa có thể quan sát màn hình và bệnh nhân, sử dụng đầu dò bằng tay phải và thao tác trên máy bằng tay trái

Bạn có thể POCUS gan khi bạn gặp một bệnh nhân có biểu hiện đau bụng một phần tư trên phải và suy gan cấp . Với mục đích này, phép đo quan trọng nhất là đo chiều cao gan phải (craniocaudal length). Mặc dù chiều cao gan thay đổi theo tuổi, giới, thể trạng và nhiều yếu tố khác, nhưng chiều cao gan phải ở bệnh nhân khoẻ mạnh thường < 16cm (tương đương từ gian sườn 5 đến gian sườn 11)

Khi khảo sát từ một bên của bệnh nhân, bạn có thể đánh giá được kích thước, kết cấu (dựa vào hồi âm của nhu mô gan) và tính chất bề mặt gan (dựa trên bao gan). Một điều quan trọng nữa khi nhìn từ góc này là gan sẽ đóng vai trò như một cửa sổ ấm để đánh giác các cơ quan quan trọng khác như động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa.

Đặt đầu dò ở bên phải bệnh nhân, trên đường nách giữa ngang mức gian sườn 10 -11 và indicator (gờ đánh dấu) của đầu dò quay về phía đầu bệnh nhân. Nếu có thể, yêu cầu bệnh nhân đưa tay phải lên đầu để mở rộng khoảng gian sườn.

Điều chỉnh đầu dò để có thể thấy được cơ hoành, gan và thận phải trên một trục dọc. Tip: Nếu xương sườn cản trở trường âm, bạn hãy yêu cầu bệnh nhân hít sâu và nín thở để mở rộng khoảng gian sườn rồi thử xoay đầu dò đế thẳng góc với khoảng gian sườn.

Đánh giá hồi âm nhu mô gan và viền bao gan

Đo chiều cao gan

Siêu âm gan có nhiều ứng dụng hơn những gì được trình bày trong bài này. Ở đây, chúng tôi chỉ tập trung vào các dấu hiện trong viêm gan cấp, xơ gan, bệnh gan nhiễm mỡ vì chúng liên quan đến phần lớn các trường hợp tử vong và di chứng liên quan đến gan.

Sau đây là những dấu hiệu khác biệt giữa các bệnh lý gan trên siêu âm:

Viêm gan cấp

Viêm gan mạn/xơ gan

Bệnh gan nhiễm mỡ

Tuy nhiên, những dấu hiệu trong viêm gan và xơ gan nêu trên không quá phổ biến và còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của người làm siêu âm. Bất kì dấu hiệu siêu âm nào cũng cần kết hợp với bệnh sử và thăm khám kĩ càng, trong trường hợp những dấu hiệu siêu âm không chắc chắn, cần kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác.

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong hầu hết các bệnh lý đường mật. Tuy nhiên, do túi mật không cố định vào cơ thể như các tạng khác của hệ tiêu hoá, nên vị trí của nó rất thay đổi, do đó cần khá nhiều Tip để thu được hình ảnh rõ nét của túi mất.

Lý tưởng nhất là bệnh nhân được siêu âm lúc đói, khi đó túi mật sẽ đầy dịch mật (trống âm). Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu, khả năng cao là bạn không thể có điều kiện lí tưởng trên.

Tốt nhất nên siêu âm bệnh nhân lúc đói. Nếu vừa mới ăn, túi mật sẽ co bóp và khó thu được hình ảnh rõ nét. Tip: nếu có thể, hãy đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, điều này sẽ đưa túi mật vào gần đường giữa và dễ khảo sát hơn

Trượt (slide) đầu dò sang bên phải chậm rãi theo bờ sườn đến khi bạn thấy Bộ ba Cửa (Portal triad) gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật chủ trên mặt cắt ngang

Tìm sỏi mật

Nghiêng đầu dò hướng lên trên và xuống dưới như hình để tìm sỏi mật

Đo bề dày thành trước túi mật

Điều chỉnh thước đo như hình để đo bề dày thành trước túi mật. Bình thường < 3m, một số tài liệu nêu là < 5mm để tăng độ đặc hiệu. Do đó, bạn nên tuân theo protocol tại nơi bạn làm việc

Đánh giá ống mật chủ

Khảo sát ống mật chủ theo chiều dọc và đo đường kính trước sau

Trong phần này, chúng tôi sẽ nói đến những dấu hiệu lâm sàng và siêu âm phổ biến nhất trong sỏi mật (cholelithiasis), viêm túi mật (cholecystitis) và sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis). Cho đến nay, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưa thích trong đánh giá bệnh nhân đau bụng góc phần tư trên phải, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi mật và viêm túi mật.

Sỏi mật (Cholelithiasis) là thuật ngữ chỉ sự hình thành sỏi ở bất kì đâu trên đường mật. Sỏi mật có ở khoảng 10% dân số và khoảng 1/4 số đó có triệu chứng. Trong đó, phổ biến nhất là đau quặn mật (đau bụng góc phần tư trên phải sau bữa ăn, đặc biệt sau bữa ăn nhiều dầu mỡ). Đau có thể lan đến mũi xương bã vai bên phải (dấu Collin). Một số triệu chứng phổ biến khác như buồn nôn, đầy bụng, ợ hơi, ợ nóng.

Siêu âm được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định sỏi túi mật, với biểu hiện đám tăng âm kèm bóng lưng trong lòng túi mật. Sỏi túi mật có thể di chuyển theo trọng lực khi bệnh nhân thay đổi tư thế (“sỏi lăn” – “rolling stone”) .

Những viên sỏi nhỏ hơn có thể không thể nhìn thấy trực tiếp trong lòng túi mật nhưng có thể có dấu hiệu “ảnh giả lấp lánh” – “twinkling artifact” khi doppler màu.

Viêm túi mật xảy ra khi đường ra túi mật bị tắc nghẽn và trở nên viêm/nhiễm trùng. Sỏi đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm túi mật, gặp ở khoảng 95% trường hợp. Những nguyên nhân khác gây viêm túi mật (do rối loạn chức năng làm trống túi mật) là cặn bùn túi mật (một hỗn hợp gồm tinh thể muối mật, dịch và các mảnh protein) hoặc u.

Bệnh nhân viêm túi mật thường biểu hiện với đau bụng góc phần tư trên phải dai dẵng ≥ 6 giờ, có thể lan lên vai phải. Ngoài ra, buồn nôn, nôn và sốt cũng khá phổ biến. Bệnh nhân có thể có tăng bạch cầu, rối loạn chức năng gan.

Dấu hiệu chính khi thăm khám là dấu Murphy. Khi khám, dùng các ngón tay móc vào hạ sườn phải, dấu Murphy dương tính khi bệnh nhân cảm giác đau khi hít vào sâu, tương ứng với việc túi mật chạm vào tay người khám

Dấu Murphy siêu âm – Sonographic Murphy sign dương tính nếu cường độ đau của bệnh nhân đạt đỉnh khi dùng đầu dò ấn vào vị trí có thể thấy rõ túi mật trên siêu âm. Dấu này rất đặc hiệu cho viêm túi mật

Những dấu hiệu quan trọng khác cần tìm gồm: sỏi mật, dày thành trước túi mật > 3mm và dịch quanh túi mật

Những dấu hiệu khác ít đặc hiệu hơn gồm cặn bùn túi mật và túi mật căng (> 4cm bề ngang và > 9cm bề dọc)

Sỏi ống mật chủ (Choledocholithiasis) xảy ra khi có sỏi trong lòng đường mật khiến dịch mật ứ trệ về phía gan. Hầu hết các trường hợp sẽ có triệu chứng và cần phải can thiệp để lấy bỏ sỏi do chúng gây viêm đường mật (nhiễm khuẩn cấp tính đường mật) – một biến chứng thường gặp với tỉ lệ tử vong/di chứng cao.

Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ thường biểu hiện đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật ngược dòng và có thể viêm tuỵ cấp kèm theo

Một số dấu hiệu trên siêu âm gồm sỏi túi mật và/hoặc ống mật chủ, dãn ống mật chủ. Bất cứ khi nào đường kính ống mật chủ trên 5 mm, cần phải tìm nguyên nhân tắc nghẽn (sỏi). Tuy nhiên, cứ mỗi thập kỉ trôi qua từ sau 50 tuổi, đường kính bình thường của ống mật chủ sẽ tăng thêm 1mm. Ví dụ, bệnh nhân 60 tuổi đường kính ống mật chủ bình thường ước tính là 6mm; bệnh nhân 70 tuổi đường kính ống mật chủ bình thường ước tính là 7mm

Tương tự như gan, lách có thể được sử dụng như một cửa sổ âm để đánh giá các cơ quan khác như động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày cách để khảo sát lách trên siêu âm, đo chiều dài và chẩn đoán lách lớn.

Cách khảo sát lách và thận trái

Đo chiều dài của lách (craniocaudal dimension: chiều dài đầu đuôi) – Thông số giúp chẩn đoán lách lớn

Có nhiều nguyên nhân gây lách lớn, và có thể phân chúng thành các nhóm như: huyết học (thiếu máu, bệnh lý ác tính của máu), huyết động (tắc nghẽn tĩnh mạch cửa), nhiễm trùng (đặc biệt là virus), chuyển hoá, ung thư (u di căn đến lách ) và bệnh mô liên kết

Do có nhiều nguyên nhân gây lách lớn nên biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng. Trong một số trường hợp , bạn có thể phát hiện lách lớn thông qua thăm khám lâm sàng. Thậm chí bệnh nhân có thể cảm thấy đau bụng một cách mơ hồ ở góc phần tư trên trái, mệt (do thiếu máu) và cảm giác đầy bụng.

Lách ở người khoẻ mạnh thường đồng âm, bao lách mềm mại trơn láng và chiều dài không quá 12 cm ở người lớn (những người nam thể trạng cao thì lách có thể đạt 14 cm). Nếu trên kích thước này, bệnh nhân có thể có lách lớn

Một dấu hiệu khác trong lách lớn là mặt dưới của lách trở nên tròn hơn – chú ý ở hình trên, lách trông như “ôm” lấy thận và lõm về phía dưới; trong khi ở hình dưới đây, đáy của lách trở nên lồi về phía thận và làm thận trông có vẻ nhỏ hơn.

Viêm ruột thừa là một trong những lí do thường gặp khiến bệnh nhân đến cấp cứu và cũng gây nhiều biến chứng đặc biệt khi thủng. Do đó, bạn không nên bỏ sót chẩn đoán này.

Những triệu chứng nghi ngờ viêm ruột thừa gồm:

Ruột thừa nằm ở phần tư dưới phải của bụng, và dính với manh tràng. Tuy nhiên, vị trí của nó có thể thay đổi và được minh họa như hình bên bên dưới

Ruột thừa viêm là cấp cứu bụng thường gặp nhất, tỉ lệ gặp trong suốt quảng đời là 9% ở nam và 7% ở nữ. Tuy nhiên, chẩn đoán ruột thừa viêm thật sự là một thử thách. Do triệu chứng thường không đặc hiệu và chồng lấp với những bệnh lý khác. Những dấu hiệu của ruột thừa viêm có thể khó phát hiện trên siêu âm, đặc biệt khi nó quặt ngược sau manh tràng. Do đo, siêu âm có độ nhạy tương đối thấp (84%) – không thấy ruột thừa viêm trên siêu âm không thể loại trừ bệnh lý này. Tuy nhiên, siêu âm rất đặc hiệu (96%) và đây là chẩn đoán hình ảnh nên được chọn lựa đầu tiên khi nghi ngờ ruột thừa viêm

Triệu chứng thường gặp nhất trong ruột thừa viêm là đau bụng, khởi phát quanh rốn sau đó khu trú với cảm giác đau rõ hơn tại điểm McBurney – điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên và rốn

Có hai cách để khảo sát ruột thừa trên POCUS, trong đó, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phương pháp “điểm đau nhất” sau đó mới đến cách tiếp cận có hệ thống hơn nếu cách thứ nhất không thành công.

Đấu tiên, cần đặt tư thế bệnh nhân và chọn đầu dò

Đây là phương pháp chúng tôi ưa thích hơn khi nghi ngờ ruột thừa viêm thông qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Chọn điểm siêu âm – điểm mà bệnh nhân đau nhất

Nếu bạn thích một cách tiếp cận có tổ chức hơn, hãy bắt đầu từ phần tư trên phải, đặt đầu dò theo hướng ngang với gờ đánh dấu về bên phải bệnh nhân

Tìm dịch ổ bụng là một trong những mục đích chính khi siêu âm. Chúng tôi sẽ bàn luận những vị trí thường sử dụng nhất để xác định có hay không dịch tự do ổ bụng khi siêu âm.

Khi sử dụng những kĩ thuật này, bạn có thể chẩn đoán báng và tràn máu ổ bụng ở bệnh nhân chấn thương. Hãy nhớ rằng, máu có vẻ tăng âm hơn khi đang chảy hoặc bắt đầu quá trình đông máu

Sử dụng kĩ thuật siêu âm gan như đã mô tả ở trên, bạn có thể thấy được dịch tự do ở ngách gan thận (ngách Morison). Bình thường, ngách gan thận là một khoang ảo và không chứa dịch

Sử dụng kĩ thuật siêu âm lách như đã mô tả ở trên, bạn có thể tìm thấy dịch ổ bụng tại ngách quanh lách – perisplenic recess, và cũng khảo sát được ngách sườn hoành – costodiaphragmatic recess tại mặt cắt này

Ở tiểu khung nam, bạn có thể tìm dịch tự do tại túi cùng trực tràng bàng quang (rectovesical pouch)

Ở tiểu khung nữ, bạn có thể tìm dịch tự do tại túi cùng Douglas – Rectouterine Pouch (túi cùng trực tràng tử cung)

Tắc ruột non dạng phổ biến hơn tắc ruột già , chiếm khoảng 80% (so với 20%) và có thể phát hiện được trên siêu âm. Triệu chứng kinh điển của tắc ruột gồm: đau bụng kiểu co thắt, bụng chướng và nôn.

Kĩ thuật siêu âm sử dụng trong chẩn đoán tắc ruột non được là “kĩ thuật cắt cỏ” –“mowing the lawn”. Bắt đầu từ phần tư bụng dưới phải, ấn đầu dò mạnh dần và di chuyển đầu dò chậm qua các góc phần tư của bụng theo hình bên dưới

Khi thỏa mãn 2 trong 3 tiêu chuẩn trên, POCUS có độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90% trong chẩn đoán tắc ruột non

Có nhiều nguyên nhân gây tràn khí phúc mạc và chúng dễ bị nhầm lẫn với các nguyên gây đau bụng cấp khác. Nguyên nhân gây tràn khí phúc mạc được phân thành hai nhóm là do chấn thương và không do chấn thương. Chấn thương có thể do điều trị hoặc do vết thương thấu bụng. Những nguyên nhân không do chấn thường gồm: loét dẫn đến thủng đường tiêu hóa, nhiễm trùng, ngộ độc chất ăn mòn, thiếu máu cục bộ. Trong đó nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn khí phúc mạc là thủng tạng rỗng, ví dụ như thủng loét dạ dày.

Trên siêu âm, dấu hiệu thường gặp nhất của tràn khí phúc mạc là dải sáng phúc mạc – Enhanced Peritoneal Stripe Sign. Với hình ảnh những sọc tăng âm riêng lẻ tại phúc mạc, tách thành bụng với dịch phúc mạc hoặc các tạng chứa dịch bên dưới

Nếu tràn khí phúc mạch lượng nhiều, hình ảnh của các tạng sẽ khó khảo sát do khí có mặt ở mọi vị trí bạn đặt đầu dò

Siêu âm bụng trong nhi khoa được ứng dụng trong rất nhiều trường hợp, tuy nhiên trong bài này chúng tôi tập trung vào các bệnh lý sau: ruột thừa viêm, viêm hạch mạc treo, hẹp môn vị và lồng ruột

Kĩ thuật xác định ruột thừa viêm ở trẻ em cũng tương tự như đã mô tả ở trên

Ở trẻ em, cần phân biệt viêm ruột thừa và viêm hạch mac treo. Khi viêm hạch mạc treo, ruột thừa sẽ trong giới hạn bình thường nhưng các hạch mạc treo lại tăng kích thước, như hình minh họa dưới đây

Hẹp môn vị là một bệnh lý tăng sản cơ môn vị vô căn, dẫn đến tắc đường ra của dạ dày. Triệu chứng thường biểu hiện lúc 2-8 tuần tuổi. Lâm sàng kinh điển là nôn vọt với chất nôn không chứa dịch mật (không có màu xanh). Bạn cũng có thể phát hiện một khối bằng quả olive ở phần tư bụng trên phải khi thăm khám

Trên siêu âm, chẩn đoán hẹp môn vị được đưa ra dựa trên hai số đo: bề dày cơ môn vị > 4mm và ống môn vị dài > 14 mm

Lồng ruột xảy ra khi một đoạn ruột lồng vào một đoạn ruột khác, hoặc vào chính nó do nhu động. Đây là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng cấp ở trẻ em và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc ruột ở trẻ em. Biến chứng đáng lo ngại nhất ở bệnh nhân tăc ruột là hoại tử ruột, do đó càn xử trí nhanh chóng cho bệnh nhân.

Tam chứng kinh điển trong tắc ruột là đau bụng từng cơn, nôn và khối ở phần tư bụng trên phải. Khi kèm theo máu trong trực tràng (có thể kín đáo hoặc rõ ràng) lúc thăm khám, sẽ có giá trị dự đoán dương tính rất cao với lồng ruột.

POCUS có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chản đoán lồng ruột lần lượt là 97,9% và 97,8%, cũng như giá trị dự đoán âm tính cao (99,7%)