SIÊU ÂM THẬN CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI GIƯỜNG

Siêu âm thận là một phương pháp nhanh, rẻ tiền, không nhiễm xạ khi so sánh với CTscan, nhưng vẫn hiệu quả trong chẩn đoán ban đầu các bệnh lý liên quan đến thận

Trong bài này, chúng tôi sẽ hướng dẫn các bạn cách sử dụng POCUS để

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang và niệu đạo; chúng hợp tác cùng nhau để duy trì cân bằng dịch trong có thể cũng nhữ lọc các chất độc từ máu. Trong bài này chúng tôi sẽ tập trung khảo sát thận, bạn có thể tìm hiểu thêm về siêu âm bàng quang tại đây

Thận là một tạng sau phúc mạc, ngang mức cột sống T12-L3. Cần lưu ý rằng thận phải thấp hơn so với thận trái do gan lớn hơn lách.

Để thực hiện siêu âm thận, chúng tôi sẽ nhắc lại cơ bản giải phẫu cấu trúc thận:

Siêu âm có thể xác định hầu hết các bệnh lý tại thận bao gồm: thận ứ nước, sỏi thận, nang thận, các khối bất thường tại thận. Trong phần này chúng tôi sẽ mô tả các đặc điểm chính trên siêu âm và biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý phổ biến kể trên.

Thận ứ nước được định nghĩa là thận lớn bất thường do bệnh lý tắc nghẽn hệ tiết niệu. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc nghẽn

Một số nguyên nhân thường gặp gây thận ứ nước gồm

POCUS rất nhạy, đặc hiệu và dễ thực hiện để chẩn đoán thận ứ nước. Ban đầu, bạn có thể thấy phân độ thận ứ nước rất khó nhớ. Nhưng thật ra chúng khá đơn giản

POCUS 101 Tip: Đừng nhớ cụ thể phân độ thận ứ nước, hãy nhớ rằng cấu trúc gần hơn với vị trí tắc nghẽn sẽ giãn ra trước. Nên, thứ tự ứ nước sẽ là Bể thận —> Đài thận lớn —> Đài thận bé —> Vỏ thận. Khi sử dụng phương pháp này, bạn có thể dễ dàng phân độ thận ứ nước trên siêu âm.

Có một vài cách để phân độ thận ứ thước. Cách đơn giản nhất là phân thành ba độ: Nhẹ, Vừa, Nặng. Một cách khác là phân thành bốn cấp độ từ 1 đến 4, với các đặc điểm trên siêu âm như giãn bể thận – peviectasis, giãn đài thận – caliectasis, vỏ thận mỏng. Hình ảnh dưới đây sẽ tóm tắt hai hệ thống phân độ

Thỉnh thoảng bạn sẽ nghe thận ứ nước độ 0. Đừng lo lắng, điều đó có nghĩa là bình thường

Thận ứ nước độ 1 hay mức độ nhẹ xảy ra khi có giãn bể thận mà không có giãn các đài thận. Vỏ thận (nhu mô) được bảo tồn và không bị teo mỏng

Note: Thận ứ nước độ 1 (giãn bể thận) có thể thấy ở một số người khỏe mạnh nhưng nhịn tiểu trong một thời gian dài. Do đó, hãy cho bệnh nhân tiểu trước khi siêu âm thận để đảm bảo độ chính xác

Thận ứ nước độ 2 khi có hình ảnh giãn bể thần kèm giãn đài đài thận, đặc biệt là ĐÀI THẬN LỚN. Vỏ thận vẫn còn bảo tồn và không teo mỏng

Thận ứ nước độ 3 khi có hình ảnh giãn bể thận và đài thận, đặc biệt là cả ĐÀI THẬN LỚN VÀ ĐÀI THẬN BÉ. Vỏ thận có thể mỏng đi đôi chút.

Thận ứ nước độ 4 khi có hình ảnh giãn đáng kể bể thận và đài thận, vỏ thận mỏng đi đáng kể. Bạn sẽ thấy nhu mô thận teo lại và không còn ranh giới rõ ràng giữa đài thận và bể thận. Thận ứ nước độ 4 còn được gọi là dấu “bàn chân gấu” – “Bear claw” do hình thái hồi âm của thận lúc này trông giống bàn chân gấu.

Một số trường hợp giống thận ứ nước thường gặp là

Bể thận ngoài thận là một dạng bể thận bình thường và lành tính, nằm chủ yếu ngoài xoang thận. Trên siêu âm, bể thận ngoài thận sẽ cho hình ảnh là một cấu trúc trống âm ngay cạnh xoang thận mà không kèm giãn bể thận, giãn đài thận hay teo mỏng nhu vỏ thận. Bạn cũng có thể sử dụng siêu âm Doppler màu để chắc chắn rằng không có dòng máu mạch trong đó nhằm phân biệt với cấu trúc bất thường của mạch máu

Thông thường, nang cạnh bể thận sẽ không đau, trừ trường hợp nó quá lớn và chèn ép vào thận. Bên cạnh đó, nang cạnh bể thận cũng hiếm khi gây tắc nghẽn

Trong trường hợp mạch máu thận quá lớn hoặc dị dạng mạch thận, hình ảnh thu được trên siêu âm dễ gẫy nhầm lẫn với thận ứ nước. Để phân biệt, bạn có thể sử dụng siêu Doppler màu để phát hiện dòng máu động mạch/tĩnh mạch bên trong.

Theo National Kidney and Urologic Diseases Information Clearing House, hơn nữa triệu người vào cấp cứu và gần 3 triệu người tìm đến dịch vụ y tế do những vấn đề liên quan đến sỏi thận

Những biểu hiện lâm sàng thường gặp gồm:

Kích thước sỏi thận

Một điểm cắt cần lưu ý của kích sỏi thận là 5mm. Những sỏi < 5mm có khả năng cao sẽ được thải ra ngoài tự phát (81-98%), trong khi sỏi ≥ 5 mm sẽ có ít khả năng hơn (9-65%)

Vị trí sỏi thận

Sỏi thận có thể nằm ở nhu mô thận, khúc nối bể thận niệu quản, trong niệu quản hoặc chỗ nối niệu quản bàng quang

Những dấu hiệu của sỏi thận trên siêu âm

Có nhiều cách để tìm sỏi thận trên siêu âm. Những dấu hiệu trên siêu âm của sỏi thận sẽ phụ thuộc vào kích thước và vị trí sỏi thận cũng như hậu quả tắc nghẽn chúng gây ra

Một số dấu hiệu phổ biến trên siêu âm của sỏi thận là:

Cách tốt nhất để chẩn đoán sỏi thận là thấy trực tiếp chúng trên siêu âm. Không may là hầu hết sỏi tiết niệu nằm tại niệu quản và chỗ nối niệu quản bàng quang, thường bị bao quanh bởi các quai ruột chứa hơi nên khó khảo sát trên siêu âm

Đôi khi chúng ta có thể nhìn thấy sỏi thận ở vỏ thận, bể thận hoặc chỗ nối bể thận niệu quản. Hình ảnh thu được là đám tăng âm kèm bóng lưng (acoustic shadowing)

Thận ứ nước ở bên có sỏi

Một trong những dấu hiệu của bệnh lý tắc nghẽn hệ tiết niệu do sỏi là hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm (chi tiết đã bàn luận ở trên).

Nhiều bạn có quan niệm sai lầm rằng: khi không có thận ứ nước chúng ta có thể loại trừ sỏi tiết niệu. Tuy nhiên, điều này không đúng, vì sỏi thận nhỏ vẫn có thể gây triệu chứng nhưng không gây thận ứ nước

Dù không đạt được độ đặc hiệu 100%, nhưng nếu chúng ta có bằng chứng rằng thận không ứ nước hoặc ứ nước nhẹ thì khả năng cao bệnh nhân có sỏi niệu quản < 5mm và sẽ được thải ra ngoài tự nhiên mà không cần phẫu thuật

Nước tiểu thường đi từ thận qua niệu quản và đổ vào bàng quang tại tam giác bàng quang. Dấu hiệu tống nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang được phát hiện thông qua siêu âm Doppler màu khi siêu âm bàng quang.

Để đánh giá chính xác hãy đảm bảo bạn đang khảo sát bàng quang trên mặt cắt ngang và giảm thước đo Doppler màu về khoảng 10-20 cm/s hoặc bạn có thể sử dụng Doppler năng lượng. Nước tiểu không chảy liên tục từ niệu quản xuống bàng quang mà sẽ được tống xuống từng đợt cách đều nhau. Do đó, bạn có thể phải đợi 5 – 10 phút để có thể phát hiện được hiện tượng này.

Nếu có sỏi niệu quản hoặc sỏi khúc nối niệu quản bàng quang, bạn sẽ không thể thấy được hình ảnh nước tiểu tống từ niệu quản xuống bàng quang bên có sỏi

Ảnh giả lấp lánh là ảnh giả nằm phía sau sỏi tiết niệu trên Doppler màu. Hình ảnh thu được là một đám tăng tín hiệu nhiều màu sắc tương tự như lúc siêu âm Doppler một dòng chảy hỗn loạn

Loại ảnh giả này cũng có nhiều điểm tương đồng với ảnh giả đuôi sao chổi trên siêu âm thông thường, xảy ra khi có hai bề mặt phản xạ âm mạnh song song nhau. Hình ảnh “đuôi” trong trường hợp này là kết quả của đa phản hồi

Ảnh giả lấp lánh có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 90% và 100% đối với sỏi tại chỗ nối niệu quản bàng quang

Một nghiên cứu đáng chú ý được xuất bản trên tạp chí the New England Journal of Medicine được thực hiện tại 15 khoa cấp cứu để đánh giá độ chính xác của POCUS so với CTscan trong chẩn đoán sỏi thận (Smith-Bindman et al, 2014)

Các tác giả trong nghiên cứu này thấy rằng, KHÔNG có sự khác biệt giữa POCUS và CTscan trong các yếu tố được đánh giá sau đây:

Tuy nhiên, nhóm được POCUS lại phơi nhiễm lượng phóng xạ thấp hơn đáng kể khi so với nhóm CTscan

Nghiên cứu trên NEJM kết luận rằng, POCUS nên là công cụ sàng lọc được sử dụng đầu tiên trong trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có sỏi thận

Note: Điều này không có nghĩa rằng chỉ nên sử dụng POCUS để chẩn đoán sỏi thận, mà POCUS nên được sử dụng là công cụ đầu tiên trong trường hợp này.

Nang thận là những cấu trúc chứa dịch trống âm, lành tính, thường nằm tại nhu mô thận và có thể mở rộng đến tháp thận. Nang thận thường được phát hiện tình cờ khi POCUS và thường không gây đau.

Note: nếu nang không có đầy đủ tính chất trên, bạn cần phân biệt với các chẩn đoán: nang thận phức tạp, áp xe thận hoặc tổn thương ác tính và cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh khác. Bên cạnh đó, cũng cần phân biệt nang thận và nang gan bằng cách đánh giá nang trên nhiều mặt cắt

Nếu bạn thấy nhiều nang tại thận, bệnh nhân có thể mắc bệnh thận đa nang – Polycystic Kidney Disease hoặc Bệnh nang thận mắc phải – acquired renal cystic disease

Bệnh thận đa nang (PCKD) là một rối loạn di truyền với biểu hiện nhiều nang, kích thước không đều tại thận và làm biến dạng thận. Triệu chứng thường gặp là đau hông, tiểu máu, tăng huyết áp và suy thận

Bệnh nang thận mắc phải (ARCD) cũng biểu hiện tương tự với nhiều nang tại thận trên siêu âm nhưng đây là một bệnh lý mắc phải, thường thấy ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang lọc máu. Bệnh nhân có ARCD có nguy cơ mắc bệnh lý ác tính tại thận cao hơn bệnh nhân PCKD

Bạn nên biết rằng, không phải tất cấu trúc tăng âm tại thận đều là sỏi thận. Trên siêu âm sỏi thận thường có bóng lưng. Nếu một cấu trúc tăng âm tại thận nhưng không có bóng lưng, bạn phải nghĩ đến chẩn đoán u thận chẳng hạn như ung thư tế bào biểu mô thận (Renal cell carcinoma – RCC) hoặc u mạch cơ mỡ (angiomyolipoma – AML)

Các khối u thận có thể được phát hiện tình cờ lúc đang POCUS thận. Nếu bạn thấy một khối tại thận hay hình dáng thận thay đổi đáng nghi ngờ, bạn nên hội chẩn với chuyên gia và chỉ định các cận sàng phù hợp để chẩn đoán

Ung thư tế bào biểu mô thận (RCC)

Bạn có thể đo lưu lượng động mạch thận để đánh giá chỉ số trở kháng thận (renal resistive index) hoặc đo lưu lượng tĩnh mạch thận để đánh giá xung huyết tĩnh mạch. Cả dạng sóng động mạch và tĩnh mạch đều cung cấp cho bạn thông tin để tiên lượng tổn thương thận cấp (AKI) hoặc quyết định giảm lượng dịch vào nhằm giảm xung huyết thận

Note: Nhớ giảm thang doppler màu về mức 12-25cm/s và tăng gain doppler màu sau đó nếu cần

Sau đây là video tóm tắt cách thực hiện siêu âm Doppler màu thận và Doppler sung

Chỉ số trở kháng thận (RRI) được tính dựa trên Vận tốc tâm thu đỉnh (Peak Systolic Velocity – PSV) và Vận tốc cuối tâm trương (End Diastolic Velocity – EDV). RRI > 0,7 là yếu tố tiên lượng tổn thương thận cấp trong nhiều bối cảnh lâm sàng bao gồm cả chấn thương và bệnh lý nội khoa nguy kịch.

RRI được tính theo công thức sau

Xung huyết tĩnh mạch thận có thể được đánh giá bằng cách nhìn vào phổ Doppler tĩnh mạch trong thận ở bên dưới basline. Để hiểu rõ hơn, bạn nên đọc bài viết hoàn chỉnh của chúng tôi về VExUS ultrasound score để đánh giá tình trạng xung huyết tĩnh mạch.

Dưới đây là tóm tắt cách giải thích những phổ Doppler tĩnh mạch thận