SIÊU ÂM TIM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI GIƯỜNG

Siêu âm tim (Echocardiogram) là một ứng dụng của siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) cho phép bạn quan sát và đánh giá chức năng tim mạch của người bệnh. Đối với các bác sĩ Hồi sức – Cấp cứu, siêu âm tim giúp nhìn nhận những thay đổi về mặt huyết động trong hồi sức và nhìn thấu nhiều bệnh lý tim mạch gây nguy hại đến tính mạng.

Dựa vào cách thực hiện, siêu âm tim được chia làm hai loại là siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography – TTE) và siêu âm tim qua ngã thực quản (Transesophageal Echocardiography – TEE). TEE có tính xâm nhập hơn TTE. Trong bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến TTE (siêu âm tim qua thành ngực).

Sau khi đọc bài viết này, bạn sẽ học được những kỹ năng sau:

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường được sử dụng trong các trường hợp sau:

Một trong những nhầm lẫn lớn nhất khi thực hiện siêu âm tim chính là vị trí của “gờ chỉ điểm” (indicator) trên màn hình siêu âm.

Để nhận diện tốt các mặt cắt khi thực hiện siêu âm tim, đòi hỏi cần nắm vững giải phẫu của tim. Ngoài ra, hiểu được giải phẫu của tim còn giúp bạn siêu âm một cách có hệ thống và không bỏ sót.

Về tổng thể, tim được chia làm 4 buồng: nhĩ phải (right atrium), thất phải (right ventricle), nhĩ trái (left atrium) và thất trái (left ventricle). Các buồng tim này được tách biệt bởi các lá van tương ứng: van 3 lá (tricuspid valve), van động mạch phổi (pulmonic valve), van 2 lá (mitral valve) và van động mạch chủ (aortic valve).

Khi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), ta sẽ nhìn được toàn bộ các cấu trúc kể trên nhưng nên nhớ rằng, tim có xu hướng nằm gần phía xương ức ở phía trong, đó là lí do vì sao phải chuyển tư thế bệnh nhân nếu không có “tầm nhìn” tốt nhất.

Năm mặt cắt cơ bản của siêu âm tim có trọng điểm tại giường bao gồm: mặt cắt trục dài cạnh ức (Parasternal Long Axis – PSLA), mặt cắt trục ngắn cạnh ức (Parasternal Short Axis – PSSA), mặt cắt 4 buồng qua mỏm (Apical 4 Chamber), mặt cắt dưới sườn (Subcostal/Subxiphoid) và mặt cắt qua IVC (tĩnh mạch chủ dưới).

Mặt cắt trục dài cạnh ức thường được viết tắt trong y văn là PSLA hoặc PLAX.

Đây thường là mặt cắt đầu tiên ta sử dụng khi siêu âm tim, mặt cắt này cho ta cái nhìn tổng quan về chức năng co bóp của tim trái (EF), kích thước của thất trái và một phần nào đó là kích thước thất phải.

Các cấu trúc quan sát được trên mặt cắt trục dài cạnh ức (PSLA):

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức được viết tắt là PSSA hoặc PSAX.

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức sẽ tiếp tục được chia làm 3 mặt cắt dựa vào cách điều hướng đầu dò (nhìn hình minh họa bên dưới):

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức đầu tiên bạn cần chú ý là mặt cắt qua cơ nhú. Mặt cắt này cho bạn cái nhìn tổng thể về phân suất tống máu chung, rối loạn chức năng thất phải và rối loạn vận động vùng thất trái.

Mặt cắt đi qua van 2 lá (Mitral Valve Level) cho phép ta thấy được lá trước và lá sau của van 2 lá.

Mặt cắt này cho phép bạn quan sát được thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái, van động mạch chủ, van 3 lá và van động mạch phổi. Ta có thể sử dụng mặt cắt này để thực hiện các phép đo chuyên sâu như đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ, hở van 3 lá và đo áp lực động mạch phổi.

Mặt cắt qua mỏm là mặt cắt quan trọng nhất trong đánh giá huyết động tim mạch, bao gồm đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hở van 2 lá/3 lá, đo cung lượng tim,…

Thật không may, đây là mặt cắt khó lấy nhất trong siêu âm tim, đặc biệt là đối với những học viên mới bắt đầu tiếp cận với POCUS. Trong phần này, chúng tôi sẽ giúp bạn tìm ra cách tối ưu nhất để thu được các mặt cắt qua mỏm bao gồm mặt cắt 4 buồng qua mỏm (apical 4 chamber view), mặt cắt 5 buồng qua mỏm (apical 5 chamber view) và mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view).

Vì mặt cắt 4 buồng qua mỏm rất khó thu được, nên trong quá trình thực hiện, bạn sẽ bắt gặp rất nhiều các “biến thể” khác nhau của mặt cắt 4 buồng qua mỏm bao gồm mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C – Apical 5 Chamber View) và mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view). Chúng ta sẽ đề cập đến các mặt cắt này trong phần bên dưới.

Đây là mặt cắt phổ biến thường xuất hiện khi đang cố lấy mặt cắt 4 buồng qua mỏm. Tuy vậy, mặt cắt 5 buồng qua mỏm có vai trò quan trọng trong ước tính cung lượng tim thất trái, do đó, thỉnh thoảng ta cố ý nghiêng đầu dò để thu được mặt cắt này.

Dĩ nhiên rằng, không hề có 5 buồng tim trên siêu âm, buồng tim thứ 5 chính là sự hiện diện của van động mạch chủ và buồng tống thất trái (left ventricular outflow tract).

Từ mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C), nghiêng phần đuôi đầu dò xuống dưới (hướng về phía chân bệnh nhân) để thu được mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C). Nếu muốn quay lại A4C, chỉ cần thực hiện động tác ngược lại. Thông thường, sự khác biệt góc độ giữa 2 mặt cắt này chỉ là 5-10 độ khi nghiêng đầu dò.

Một mặt cắt phổ biến khác ta “bắt gặp” khi cố lấy A4C là mặt cắt qua xoang vành (coronary sinus view). Khác với mặt cắt 5 buồng qua mỏm (A5C), mặt cắt này thường ít quan trọng và làm bạn dễ nhầm lẫn do tạo nên hình ảnh thông liên nhĩ (atrial septal defect), đây là chỉ là hình ảnh giả.

Lí do mặt cắt qua xoang vành xuất hiện khi cố lấy A4C là vì ta nghiêng phần đuôi đầu dò quá nhiều về phía đầu bệnh nhân (góc tạo bởi đầu dò và thành ngực gần góc 90 độ), điều chỉnh phần đuôi đầu dò nghiêng về phía chân bệnh nhân, sẽ giúp bạn thu được mặt cắt 4 buồng qua mỏm.

Mặt cắt dưới sườn (subcostal view), còn gọi là mặt cắt dưới mũi ức (subxiphoid view), cho phép bạn quan sát được các cấu trúc tương tự như ở mặt cắt 4 buồng qua mỏm (A4C), chỉ là tiếp cận thông qua một góc nhìn khác. Mặt cắt này rất hữu ích trong những trường hợp khó lấy các mặt cắt ở trên (bệnh nhân COPD có khí phế thủng hoặc bệnh nhân thở máy sử dụng PEEP cao) hoặc khi siêu âm đánh giá bệnh nhân chấn thương sử dụng eFAST protocol.

Đánh giá tĩnh mạch chủ dưới (IVC) là một trong những ứng dụng phổ biến nhất của POCUS (siêu âm có trọng điểm tại giường). Đây là cách tối ưu nhất để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và khả năng dung nạp dịch của người bệnh (fluid tolerance).

Chú ý vị trí của “gờ chỉ điểm”. Trong video, preset được chọn là “Bụng” (Abdomen), do đó vị trí “gờ chỉ điểm” nằm bên trái màn hình. Nếu sử dụng “preset” là “Tim” (Cardiac), “gờ chỉ điểm” sẽ nằm phía bên phải màn hình.

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường là một trong những ứng dụng hữu ích nhất của POCUS, giúp bạn đánh giá tình trạng huyết động của người bệnh, ước tính khả năng dung nạp dịch truyền và tìm kiếm các nguyên nhân đe dọa tính mạng của sốc như chèn ép tim cấp hay thuyên tắc phổi. Trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày cho bạn cách ứng dụng siêu âm tim trong thực hành lâm sàng giành cho BS Hồi sức và Cấp cứu (hai nhóm bác sĩ cần thực hiện POCUS nhất).

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể ước đoán phần nào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) bằng cách đo đường kính và đánh giá độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới. Điều này rất hữu ích khi muốn đánh giá khả năng dung nạp dịch (fluid tolerance) hoặc đang tồn tại tình trạng ứ trệ tĩnh mạch (venous congestion) ở bệnh nhân.

Dưới đây là bảng diễn giải sự tương đương giữa IVC và CVP (Kircher và CS):

Cần biết rằng, đường kính IVC chỉ là một thông số tĩnh để ước đoán CVP. Do đó, mọi nhược điểm và giới hạn của CVP đều áp dụng cho IVC. Đường kính của IVC chỉ thật sự hữu ích khi nó ước đoán một giá trị CVP thấp hoặc cao. Những giá trị đo đạc nằm ở khoảng giữa thường khó diễn giải và cần các phép đo huyết động chuyên sâu hơn để đánh giá tình trạng tuần hoàn và khả năng đáp ứng bù dịch.

Suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), còn gọi là suy tim tâm thu (Systolic Heart Failure), thường biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng khó thở, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức, nhịp tim không đều và phù chi dưới. Đi kèm là những đợt khởi phát phù phổi cấp với đặc điểm trên siêu âm phổi là B-lines lan tỏa đồng đều trên 2 phế trường.

Một trong những công cụ để đánh giá chức năng tâm thu của bệnh nhân là đo phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction).

Phân suất tống máu (EF) là một giá trị phần trăm, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái cuối thì tâm trương. Ví dụ, với EF 60%, nghĩa là 60% tổng lượng máu trong tâm thất được tống ra trong mỗi nhát bóp tâm thu.

Có thể đo lường EF trên siêu âm bằng phương pháp định tính hoặc định lượng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ chỉ đề cập đến phương pháp định tính, các phương pháp định lượng sẽ được mô tả chi tiết trong một bài khác.

Đánh giá phân suất tống máu (EF) bằng phương pháp định tính (eye balling):

Nếu thành thất trái vận động tốt, di động sát nhau trong thì tâm thu kèm với lá trước van 2 lá chạm sát vào vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là có phân suất tống máu bình thường.

Ngược lại, nếu các thành thất trái di động kém trong thì tâm thu và lá trước van 2 lá chuyển động xa vách liên thất trong thì tâm trương, bệnh nhân được xem là giảm phân suất tống máu.

Dưới đây là những ví dụ về những mức độ EF khác nhau từ tăng động cho đến giảm nặng:

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn một trong cách nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ vùng xa, phần lớn là từ tĩnh mạch sâu chi dưới, đi qua tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim phải, và cuối cùng gây tắc nghẽn các nhánh động mạch phổi.

Trên lâm sàng, bệnh nhân có thể biểu hiện đau ngực, khó thở, ho, ho ra máu và ngất, các triệu chứng thường không đặc hiệu và dễ trùng lặp với bệnh lý khác. Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc phổi bao gồm ung thư, sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp thay thế hormone, bất động kéo dài và đi du lịch trên chuyến bay nhiều giờ liền.

Thuyên tắc phổi có thể phân loại như sau:

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường rất có giá trị trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân thuyên tắc phổi, giúp lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp (sử dụng kháng đông hay tiêu sợi huyết).

Các dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi (PE):

Cách tốt nhất để chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) trên siêu âm là nhìn thấy trực tiếp hình ảnh huyết khối trong động mạch phổi hoặc hình ảnh huyết khối đang chuyển động trong nhĩ phải hoặc thất phải.

Thật không may, việc nhìn thấy trực tiếp hình ảnh huyết khối là vô cùng hiếm. Hầu hết các dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi đều là các dấu hiệu gián tiếp, thông qua đánh giá rối loạn chức năng thất phải do tắc nghẽn, thường là hình ảnh thất phải giãn lớn.

Hai dấu hiệu phổ biến nhất và dễ nhận biết nhất trong rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi là dấu “chữ D” (D Sign) và dấu McConnell (McConnell’s sign).

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tích lũy dịch ở khoang màng ngoài tim. Chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade) sẽ xảy ra khi áp lực gia tăng quá mức bên trong khoang màng ngoài tim do tích tụ dịch.

Biểu hiện trên lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim thường là khó thở, đau ngực, thở nhanh, nhịp nhanh và thăm khám có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. Nếu gây chèn ép tim cấp sẽ xuất hiện tam chứng Beck: tĩnh mạch cổ nỗi, tiếng tim mờ, tụt huyết áp. Nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim rất đa dạng bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim – cơ tim (myopericarditis), tăng ure máu, bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, bệnh khớp do thấp,…

Một điểm quan trọng cần lưu ý rằng, mức độ nặng của tràn dịch màng ngoài tim không chỉ nằm ở lượng dịch, mà phụ thuộc phần lớn vào tốc độ hình thành dịch bên trong khoang màng ngoài tim. Trong đồ thị bên dưới, có thể thấy sự tích lũy dịch quá nhanh sẽ làm gia tăng đáng kể áp lực bên trong khoang màng ngoài tim, dẫn đến chèn ép tim cấp dù lượng dịch tràn thực tế không quá nhiều. Ngược lại, một bệnh nhân có sự tích lũy dịch chậm theo thời gian với hơn 200-400ml sẽ không có rối loạn về huyết động (như ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối).

Dấu hiệu trên siêu âm tim của tràn dịch màng ngoài tim:

Tràn dịch màng ngoài tim và lớp mỡ đệm cạnh tim (Pericardial Fat Pad):

Phân biệt giữa tràn dịch màng ngoài tim và lớp mỡ đệm cạnh tim là rất quan trọng vì chúng có cấu trúc hồi âm gần tương tự nhau.

Nếu còn nghi ngờ chẩn đoán, hãy tham khảo 1 chuyên gia POCUS hoặc chuyên gia siêu âm tim có kinh nghiệm.

Chèn ép tim cấp là sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim quá mức, vượt qua áp lực nhĩ phải và thất phải, dẫn đến giảm tiền gánh thất trái và hậu quả là suy tuần hoàn. Chèn ép tim cấp là một nguyên nhân của sốc tắc nghẽn (obstructive shock).

Nhấn mạnh lại rằng, chèn ép tim cấp phụ thuộc vào tốc độ tích lũy dịch hơn là lượng dịch thực thụ.

Biểu hiện trên lâm sàng của chèn ép tim cấp là tam chứng Beck (Beck’s Triad) bao gồm tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng tim mờ. Tuy nhiên, các triệu chứng này vẫn xuất hiện trong một số bệnh lý khác như COPD nặng, tràn khí màng phổi áp lực và một số nguyên nhân khác của shock tắc nghẽn.

Siêu âm tim có trọng điểm tại giường là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán cả tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp.

Các dấu hiệu trên siêu âm tim của chèn ép tim cấp:

Sử dụng siêu âm tim qua thành ngực (TTE) giúp ta thấy được liệu áp lực bên trong khoang màng ngoài tim có thật sự vượt qua áp lực nhĩ phải hay thất phải hay không.

Bởi vì nhĩ phải là nơi có áp lực thấp thất, do đó dấu hiệu đầu tiên trên siêu âm của chèn ép tim cấp chính là đè xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu (right atrial systolic collapse).

Dấu hiệu thứ hai có thể quan sát được theo diễn tiến bệnh trên siêu âm là sự đè xẹp thất phải trong thì tâm trương (right ventricular diastolic collapse).

Sự hiện diện của một trong hai dấu hiệu này cho phép ta chẩn đoán xác định chèn ép tim cấp trên siêu âm tim.

Cần nhớ rằng chèn ép tim cấp phát hiện trên siêu âm tim chỉ cho ta cái nhìn về sự tác động lên nhĩ phải và thất phải, nó không nói cho ta biết liệu bệnh nhân có đang thực sự sốc hay không. Mặc dù thường có sự tương quan giữa hình ảnh siêu âm tim và dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân, nhưng không phải bao giờ cũng vậy. Do đó, một phát hiện chèn ép tim cấp trên siêu âm trước khi bệnh nhân có dấu hiệu sốc, là một chỉ điểm nên can thiệp sớm.