THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP DO HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đợt cấp trong bệnh hen phế quản và phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp cấp thường gặp nhất tại khoa Hồi sức cấp cứu, trong đó quá nửa tổng số được chỉ định thông khí cơ học.
Gần đây thông khí cơ học đã có sự tiến bộ vượt bậc song vẫn chưa góp phần đem lại những kết quả khả quan, do tỷ lệ tử vong còn rất cao.
Tiến hành thở máy cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do hen phế quản và COPD vẫn còn là một thách thức đối với các thầy thuốc hồi sức cấp cứu (HSCC).
2. ĐẶC ĐIỂM SUY HÔ HẤP CẤP TRONG HEN PHẾ QUẢN VÀ COPD
2.1. Suy hô hấp cấp trên nền suy hô hấp mạn
– Chủ yếu là loại tăng carbonic hơn là loại giảm oxy.
– Liên quan với sự tăng làm căng phồi (hyperinflation) và auto-PEEP (PEEP nội sinh).
– Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp.
– Hậu quả của tình trạng mệt cơ hô hấp.
– Suy hô hấp cấp trên nền suy hô hấp mạn.
– Trong khi tổn thương viêm mạn vẫn từ từ tiến triển:
+ Phá huỷ vách phế nang.
+ Tái cấu trúc làm nghẽn tắc, đẻ xẹp đường thở.
2.2. Chủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy
Trong thực tế làm sảng thường gặp cả hai (tăng CO, và thiếu oxy), nhưng PaCO, chiếm ưu thế:
– PaCO2 > 50 mmHg với pH < 7,35 và/hoặc PaO2 < 50 mmHg (thở khí phòng).
– Tăng PaCO2:
+ Thường xuất hiện kin đảo, âm thầm.
+ Do tăng sức cản đường thở (giảm thông khí phế nang mạn tính).
+ Được thích nghỉ: (tái hấp thu NaHCO3 tại ống thận).
– Giảm O2, chủ yếu do bất tương hợp giữa thông khí và tưới máu (VA/Q). Do đó có thể khắc phục bằng oxy liệu pháp thông thường và mức độ vừa phải, được thích nghỉ khá tốt.
– Giảm oxy có thể do rối loạn khuếch tán khi có thêm:
+ Nhiễm khuẩn lan tỏa ở nhu mô hoặc thuyên tắc mạch phổi.
+ Trở nên vô cùng nguy hiểm, tiên lượng rất kém.
2.3. Liên quan với hyperinflation và auto-PEEP
– Đặc trưng nổi bật nhất của suy hô hấp cấp do COPD là tăng làm căng phổi (hyperinflation).
– Hyperinflation (Căng phối quá mức):
+ Tình trạng phế nang bị phồng căng quá mức (auto-PEEP).
+ Luôn có thể thay đổi (động) chứ không cổ định (tĩnh).
+ Không hoàn toàn đồng nghĩa với auto-PEEP (thể tích so với áp lực).
– Auto-PEEP (PEEP nội sinh):
+ Áp lực dương cuối thì thở ra tự phát (ngầm, nội sinh…).
+ Gây tăng áp lực trong lồng ngực (tác hại đến cả hô hấp và tuần hoàn).
Sơ đồ 1. Biểu diễn Hyperinflation và auto-PEEP
2.3.1. Tác hại của auto-PEEP
Phần lớn do tăng áp lực lồng ngực, tăng AP lồng ngực/đầu ống nội khi quân (NKQ).
– Trên hệ tuần hoàn:
+ Giảm tuần hoàn trở về gây giảm cung lượng tim và giảm huyết áp.
+ Làm tăng áp lực tĩnh mạch trong lồng ngực (CVP, mao mạch phổi).
– Trên hệ hô hấp:
+ Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực (barotrauma), có thể gây tràn khi mảng phổi.
+ Tăng công thở gây mệt mỏi cơ hô hấp, gây khó cai máy.
– Trên hệ thần kinh: Làm tăng áp lực nội sọ, tăng nguy cơ tụt kẹt não…
2.3.2. Cơ chế tạo Auto-PEEP trong hen phế quản và COPD
Auto-PEEP được tạo ra:
– Do hạn chế dòng khí dẫn đến bẫy khí. Đây là cơ chế chính.
+ Auto-PEEP có thể hồi phục trong trường hợp viêm và tăng tiết đàm dãi ở phế quản; co thắt cơ trơn đường dẫn khí trung tâm và ngoại biên.
+ Không thể hồi phục trong trường hợp xơ – hẹp đường thở, mất tính co hồi phế nang và mất khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ.
– Do tần số thở quá nhanh làm thời gian thở ra (TE) quá ngắn nên lượng khí thở ra không đủ thở ra hết lượng khí thở vào.
– Do tăng kích thích cơ hô hấp: Thi thở ra chưa kết thúc, thì thở vào tiếp theo đã bắt đầu.
2.3.3. Phương pháp đo auto-PEEP
– Cách đo đơn giản: Bịt đầu ống thở ra. Do Pepe và Marini đưa ra và áp dụng năm 1982, đây là phương pháp chuẩn. Phản ánh auto-PEEP tỉnh, trung bình cộng của các vùng phổi.
– Cách đo trên máy được tỉnh toản vi xử lí:
+ Theo dõi liên tục, không xâm lấn, áp dụng được cả trong mode thông khí hỗ trợ áp lực (PSV).
+ Phản ánh auto-PEEP động, giá trị tối thiểu.
– Phương pháp khác:
+ Dựa vào sự thay đổi áp lực thực quản.
+ Dựa vào mức PEEP cần đặt để bệnh nhân trigger được máy thở.
Sơ đồ 2. Phương pháp đo auto-PEEP bịt đầu ống thở ra
– Nghi ngờ có auto-PEEP khi:
+ Đối với tuần hoàn: Nhịp tim nhanh không giải thích được, giảm huyết áp (HADM) hay tim hoạt động không hiệu quả, đặc biệt lúc bắt đầu thở máy.
+ Đối với hô hấp: Gắng sức để thở (co kéo, rút lõm). Lồng ngực căng không di động. Quan sát biểu đồ dạng sóng (trên màn hình máy thở).
2.3.4. Xử trí auto-PEEP
– Tuỳ thuộc vào cơ chế bệnh sinh cua auto-PEEP.
– Căn thiệp vào yếu tố gây hạn chế dòng khí có thể hồi phục:
+ Chống co thắt và viêm đường thở bằng thuốc.
+ Hút đàm đãi khi có ứ đọng, chống đọng nước trên ống thở, thay ổng NKQ lớn nhất.
– Cài đặt PEEP nhằm “mở đường thở” có giá trị như “Stent phế quản”.
– Can thiệp nhằm thở ra hết lượng khí thở vào:
+ Chình máy thở: giảm Vt < 8 mL/kg, giảm tần số f < 14 lần/phút, I/E < 1/3.
+ Tăng dòng, dùng Decelerating.
– Cho cơ hô hấp nghỉ:
+ Cho thuốc an thần, giãn cơ nếu cần.
– Dùng PEEP ngoài làm giảm công hô hấp.
2.4. Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp
Đáp ứng của trung tâm hô hấp nhằm để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết. Lúc đầu liên quan đến tăng CO2, sau đó chỉ còn nhạy cảm với tình trạng giảm oxy. Kết quả góp phần tạo ra:
– Kích thích, vắt kiệt khả năng dự trữ của cơ hô hấp.
– Kích thích nhịp thở vào đến sớm khi thì thở ra chưa kết thúc dẫn đến bẫy khi và auto-PEEP
2.5. Hậu quả của tình trạng mệt cơ hô hấp
– Cơ hô hấp phải chịu gánh nặng do gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp.
– Thường xuyên thiểu năng lượng, điện giải.
– Làm việc trong nội môi bất lợi (thiếu oxy, nhiễm toan), những yếu tố này dẫn đến suy hô hấp cảng nặng hơn.
3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA MỘT ĐỢT SUY HÔ HẤP CẤP
3.1. Phân loại lâm sàng mức độ suy hô hấp cấp trong hen phế quản và COPD
Bảng 1. Phân loại lâm sàng mức độ suy hô hấp cấp
| Dấu hiệu lâm sàng | Mức độ nhẹ | Mức độ nặng | Mức độ nguy kịch
|
| Ý thức | Bình thường | Ngủ gà hay kích thích | Lú lẫn hay hôn mê |
| Xanh tím | Không | Tím môi | Toàn thân |
| Mạch | <100 lần/phút | >100 lần/phút | >110 hay < 50 lần/phút |
| HAĐM | Bình thường | Tăng nhẹ | <90/60mmHg |
| Tần số thở | <30 lần/phút | >35 lần/ phút hay <12 lần/ phút | |
| Vã mồ hôi | Không | Có + | Có ++ |
3.2. Chỉ định nhập viện cho hen phế quản và đợt cấp COPD
– Khi có dấu hiệu tăng đáng kể độ nặng như: Khó thở, ho, khạc đờm.
– Tiền sử có đợt hen phế quản hoặc COPD mức độ nặng.
– Có triệu chứng lâm sàng mới: Phù, tím, loạn nhịp tim.
– Điều trị nội khoa ban đầu thất bại.
– Có các bệnh lý đi kèm nặng lên đáng kể.
– Bệnh nhân lớn tuổi, chăm sóc tại nhà chưa đủ.
3.3. Chỉ định nhập khoa Hồi sức cấp cứu
– Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu ban đầu.
– Rối loạn ý thức: lú lẫn, ngủ lịm hoặc hôn mê.
– Rối loạn trao đổi khí nghiêm trọng: PaO2 <50 mmHg mặc dù đã thở oxy và/hoặc PaCO3 > 70 mmHg với pH < 7,30.
– Không cải thiện hoặc dù đã thông khi cơ học không xâm nhập.
4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
4.1. Xác định mức độ nặng để quyết định tính ưu tiên
– Nếu nguy kịch tiến hành thông khí cơ học xâm nhập qua nội khí quản (NKQ).
– Nếu chưa nguy kịch cho theo dõi – điều trị tiếp tại Khoa Cấp cứu hay Khoa hô hấp tùy theo trang thiết bị, nhân lực và khả năng của người thầy thuốc
– Theo dõi sát các biểu hiện của suy hô hấp.
– Sẵn sàng đặt NKQ và thông khí cơ học vì có thể tiến triển dẫn đến nguy kịch rất nhanh.
– Sửa chữa tỉnh trạng thiếu oxy và ưu thán bằng:
+ Oxy liệu pháp có kiểm soát.
+ Thông khí cơ học hỗ trợ khi có chỉ định
– Xử trí giảm sức cản đường thở bằng:
+ Dùng phối hợp thuốc giãn phế quản.
+ Chống viêm bằng corticoid.
– Điều trị nguyên nhân hoặc yếu tố gây mất bù.
4.2. Thông khí nhân tạo đợt cấp COPD
4.2.1. Mục tiêu
– Cung cấp đủ thông khí phế nang (pH > 7,2), cải thiện oxy hoá (PaO2 > 60 mmHg; SaO2≥ 90% do tình trạng bù trừ trước đó.
4.2.2. Phương pháp
– Thông khí cơ học không xâm nhập.
– Hoặc thông khí cơ học xâm nhập (nếu thông khi cơ học không xâm nhập thất bại).
4.2.2.1. Thông khí cơ học không xâm nhập
Thông khí cơ học không xâm nhập còn gọi: Thông khi nhân tạo không xâm nhập hoặc thở máy qua mặt nạ.
– Lợi ích:
+ Đảm bảo mục tiêu của thông khí cơ học trong điều trị suy hô hấp cấp do COPD.
+ Đảm bảo thông khí phế nang: Giảm PaCO,, cải thiện pH huyết tương.
+ Giảm công hô hấp: Giảm khó thở.
+ Duy trì được những sinh hoạt bình thường của bệnh nhân như: Ho, khạc được đàm dãi, ăn và nói được).
+ Tránh được những tổn thương do đặt NKQ gây ra và tránh được viêm phối bệnh viện.
+ Giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong.
– Hạn chế của thở máy không xâm nhập (không thể áp dụng được nếu bệnh nhân):
+ Tăng tiết đờm nhiều.
+ Khả năng tổng khạc đàm dãi kém.
+ Kích thích, hợp tác kêm.
+ Dấu hiệu sinh tồn không ổn định (rối loạn huyết động…)
+ Cần có điều kiện để áp dụng: Huấn luyện chu đáo, trang bị những công cụ theo dõi chặt chẽ.
– Chọn bệnh nhân để thở máy không xâm nhập: Ít nhất có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở trung bình đến nặng: Co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường.
+ Toan hô hấp từ trung bình đến nặng: pH 7,3 – 7,35 và PaCO2 > 45-60 mmHg, tần số thở > 25 lần/phút.
Không chỉ định thở máy không xâm nhập: Khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Ngừng thở.
+ Huyết động không ổn định (tụt huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim).
+ Ngủ gà, giảm ý thức, không hợp tác.
+ Nguy cơ sặc, tăng tiết đàm dãi hoặc đàm quánh.
+ Dị dạng, chấn thương mới, phẫu thuật mũi hầu hàm mặt hoặc tiêu hoá.
4.2.2.2. Thông khí cơ học áp lực dương xâm nhập
Thông khí cơ học áp lực dương xâm nhập hay còn gọi thông khí nhân tạo qua nội khí quản, thở máy quy ước.
– Đặc điểm:
+ Vẫn là một thách thức lớn.
+ Một công việc phức tạp, đầy khó khăn và vô cùng tốn kém.
+ Áp dụng còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: Khả năng phục hồi của các yếu tố khởi phát đợt cấp. Do tình trạng của bệnh nhân và khả năng tài chính của thân nhân. Khả năng trang thiết bị của khoa Hồi sức – Điều trị tích cực (cần có những máy thở hiện đại).
– Chỉ định thở máy xâm nhập trong suy hô hấp cấp do COPD:
+ Thông khí cơ học không xâm nhập thất bại.
+ Co kéo cơ hô hấp và di động thành bụng nghịch thường.
+ Nhịp thở > 35 lần/phút.
+ Ngừng thở hay suy hô hấp cấp thể nguy kịch: Giảm O₂ nghiêm trọng (PaO2 <40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 <200).
+ Toan hô hấp nặng (pH < 7,25) và tăng CO₂ (PaCO2 > 60 mmHg).
+ Rối loạn ý thức rõ.
– Cần lưu ý vẫn có nhiều biển chứng:
+ Tim mạch: Tụt huyết áp, sốc, suy tim…
+ Các biến chứng khác: Rối loạn chuyển hoá, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi nặng, viêm phổi – nhiễm khuẩn huyết.
4.2.2.3. Chú ý đặc biệt khi thở máy cho bệnh nhân COPD
– Giảm thiểu auto-PEEP:
+ Can thiệp vào các yếu tố nội sinh: Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc. An thần, giãn cơ (khi có tăng thông khí quá mức, tăng kích hoạt cơ thở ra).
+ Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh: Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước trên ống thở ra, thay ổng nội khí quản lớn nhất có thể được.
+ Điều chỉnh máy thở: Giảm bớt Vt (< 8 mL/kg), giảm tần số (< 14 lần/phút), kéo dài thời gian thở ra (U/E < 1/3), tăng tốc độ dòng, dùng dạng dòng giảm dần (Decelerating) và dùng PEEP ngoài nếu có chỉ định.
4.2.2.4. Chọn máy thở, phương thức thông khí cơ học
– Nên chọn máy hiện đại:
+ Để dùng PEEP và có thể dùng các mode áp lực.
+ Để có thể cai máy.
– Chọn mode A/C về thể tích lúc khởi đầu.
– Chuyền PSV khi bắt đầu cai máy.
Chọn và cài đặt bước đầu các thông số:
+Vt-5-8 mL/kg lúc bắt đầu; f = 14 lần/phút.
+ Tăng tốc độ dòng thở vào (70 – 100 lít/phút) hoặc I/E = 1/3-1/4.
+ Dùng dòng dạng giảm dần.
+ FiO2 = 40-60% để có SpO2 > 90%.
+ Cải PEEP ngoài < 80% auto-PEEP.
4.2.2.5. Cai thở máy
Do đặc điểm bệnh lý cho nên cai máy trong đợt suy hô hấp cấp của COPD thường rất khó khăn, có khi thất bại. Chỉ tìm cách cai thở máy khi bệnh nhân đã dần ổn định, đã cơ bản giải quyết được các nguyên nhân mất bù cấp.
Thường áp dụng một số phương thức sau:
– Mode SIMV kết hợp với PSV hay PSV đơn thuần.
– Thở tự nhiên ngắt quãng, tăng dần thời gian thờ tự nhiên.
– Bỏ máy, gắn ống chữ T với FiO, giảm dần.
– Áp dụng thông khí cơ học không xâm lấn.
4.3. Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản
4.3.1. Thông khí không xâm nhập
Chưa có khuyến cáo rộng rãi. Có thể áp dụng trong một số trường hợp bệnh nhân hen phế quản mức độ vừa, khuyến cáo không nên áp dụng thông khí không xâm nhập cho các bệnh nhân hen phế quản có nhiễm toan hô hấp.
4.3.2. Thông khí xâm nhập
4.3.2.1. Chỉ định
– Xuất hiện rối loạn ý thức.
– PaO, dưới 50 mmHg.
– PaCO, tăng kèm theo pH giảm.
– Tình trạng lâm sàng suy giảm nhanh.
– Bệnh nhân mệt nhiều.
– Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả.
4.3.2.2. Phương thức và thông số
– Giảm thông khí và kéo dài thời gian thở ra: Vt 6 – 8 mL/kg.
– Tần số: 10 – 15 lần/phút.
-I/E: 1/2-1/4.
– Dùng PEEP: PEEP ngoài không có hiệu quả khi thông khí kiểm soát. PEEP có thể hiệu quả khi dùng phương thức thông khi hỗ trợ điều khiển. Lưu ý auto-PEEP ở bệnh nhân hen phế quản thường thay đổi nhanh nên cần theo dõi sát để điều chỉnh.
4.3.2.3. Mục tiêu
– SpO2 > 96%; Pplat 30 cmH2O; pH 7,20 – 7,40.
4.3.2.4. Điều chỉnh
– Nếu thông khí phút không đủ có thể tăng tần số thở lên 20 lần/phút.
– Duy tri Pplat ≤ 30 cmH2O và auto-PEEP không tăng (theo dõi biểu đồ lưu lượng-thời gian).
– Nếu auto-PEEP tăng có thể cho thêm an thần và giãn cơ
4.3.2.5. Thôi thở máy
Khi đã kiểm soát được tình trạng co thắt phế quản và PaCO2 bình thường, cắt an thần và cho tập thở qua ống nội khí quản.
– Thỏi thở máy ở bệnh nhân hen phế quản nói chung không khó khăn, ngoại trừ trường hợp có viêm phổi kèm theo hoặc có dùng giãn cơ dễ gây yếu cơ và làm thôi thở máy khó khăn.