CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TIÊU CHẢY CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TIÊU CHẢY CẤP
Tải file bài giảng: Chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp
1. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, liên quan mật thiết đến vệ sinh an toàn thực phẩm. Biểu hiện lâm sàng chung thường thấy là: sốt, nôn,đau bụng, và tiêu chảy nhiều lần,
Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh phổ biến khắp thế giới, đặc biệt ở những nước đang phát triển, liên quan đến điều kiện vệ sinh môi trường, thức ăn. Trường hợp tiêu chảy nặng có thể gây mất nước hoặc nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân dẫn tới tử vong, đặc biệt ở trẻ em và người già.
2. CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP
-Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: Vibrio cholerae, E. coli, tu cầu,
– Tiêu chảy do bản thân vi khuẩn (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào căn nguyên gây bệnh.
– Nôn và buồn nôn.
– Tiêu chảy nhiều lần, tính chất phân phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:
+ Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: Phân có nhiều nước, không có bạch cầu hoặc hồng cầu trong phân.
+ Tiêu chảy do vi khuẩn xâm nhập: Phân thường có nhầy, đôi khi có máu.
Biểu hiện toàn thân:
+Có thể sốt hoặc không sốt.
+ Tình trạng nhiễm độc: Mệt mỏi, nhức đầu, có thể có hạ huyết áp.
+ Tình trạng mất nước.
– Các mức độ mất nước:
| Các dấu hiệu | Mất nước độ 1 | Mất nước độ 2 | Mất nước độ 3 |
| Khát nước | Ít | Vừa | Nhiều |
| Tình trạng da | Bình thường | Khô | Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mất trũng |
| Mạch | < 100 lần/phút | Nhanh nhỏ (100-120 làn/phút) | Rất nhanh, khó bắt (> 120lần/phút) |
| Huyết áp | Bình thường | < 90 mmHg | Rất thấp, có khi không đo được |
| Nước tiểu | Ít | Thiểu niệu | Vô niệu |
| Tay chân lạnh | Bình thường | Tay chân lạnh | Lạnh toàn thân |
| Lượng nước mất | 5-6% trọnglượng cơ thể | 7-9% trọng lượngcơ thể | Từ 10% trọng lượng cơ thể trở lên |
3.2. Lâm sàng một số tiêu chảy thường gặp
Tiêu chảy do lỵ trực khuẩn: Hội chứng lỵ với sốt cao, đau bụng quặn từng cơn, mót rặn, đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy máu.
Tiêu chảy do tả: Khởi phát rất nhanh trong vòng 24 giờ, tiêu chảy dữ dội và liên tục 20 – 50 lần/ngày, phân toàn nước như nước vo gạo. Không sốt, không mót rặn, không đau quặn bụng.
Tiêu chảy do độc tố tụ cầu: Thời gian ủ bệnh ngắn 1 – 6 giờ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy nhiều nước nhưng không sốt.
Tiêu chảy do E.coli
+ Tiêu chảy do E. coli sinh độc tố ruột (ETEC): Đi ngoài phân lỏng không nhầy máu, không sốt. Bệnh thường tự khỏi.
+Tiêu chảy do các E. coli khác (EIEC, EPEC, EHEC): Sốt, đau quận bụng mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhầy máu (giống hội chứng ly).
– Tiêu chảy do Salmonella: Tiêu chảy, sốt cao, nôn và đau bụng.
3.3. Xét nghiệm
– Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy từng loại căn nguyên.
– Xét nghiệm sinh hóa máu: Có thể có rối loạn điện giải, suy thận kèm theo.
– Xét nghiệm phân:
+ Soi phân: Tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, các đơn bảo ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng….
Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.
3.4. Chần đoán xác định
-Dịch tể: Nguồn lây (thức ăn, nước uống).
– Lâm sàng: Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, sốt.
– Xét nghiệm: Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.
3.5. Chấn đoán phân biệt
– Ngộ độc hóa chất.
– Bệnh lý đại tràng khác: Viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc
Đánh giá tình trạng mất nước và bồi phụ nước điện giải.
Điều trị kháng sinh tùy căn nguyên. Cần dự đoán căn nguyên và điều trị ngay. Điều chỉnh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết quả cấy phân.
Điều trị triệu chứng.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
Trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh, cần cân nhắc dùng kháng sinh trong những trường hợp sau:
-Cơ địa: Suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ, người lớn tuổi, phụ nữ có thai.
-Toàn trạng: Người bệnh có sốt, tình trạng nhiễm trùng.
– Phân: Nhầy máu, mũi.
– Xét nghiệm:
+Soi phân trực tiếp có hồng cầu, bạch cầu hoặc nghi ngờ có phấy khuẩn tả.
Công thức máu có bạch cầu và hoặc bạch cầu trung tính tăng,
4.2.2. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm khuẩn do một số căn nguyên thường gặp
– Kháng sinh thường hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập.
Thường dùng kháng sinh đường uống. Kháng sinh đường truyền chỉ dùng trong trường hợp nặng có nhiễm khuẩn toàn thân.
– Liểu dùng kháng sinh ở đây chủ yếu áp dụng cho người lớn. Đôi với trẻ em,tham khảo thêm “Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” – Bộ Y tế.
4.2.2.1. Tiêu chảy do E. coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp
Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày
– Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
Quinolon khác: levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày (lưu ý không lạm dụng).
Thuốc thay thế: ceftriaxon(tiêm tĩnh mạch) 50 – 100 mg/kg/ngày x 5 ngày.
Hoặc azithromycin 0,5 g/ngày x5 ngày.
Hoặc doxycyclin 100 mg x 2/ngày x 5 ngày.
4.2.2.2. Tiêu chây do Clostridium difficile
– Metronidazol 250 mg (uống) mỗi 6 giờ x 7 – 10 ngày.
Hoặc:
– Vancomycin 250 mg (uống) mỗi 6 giờ x 7 – 10 ngày.
4.2.2.3. Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn)
Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày.
– Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
– Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày.
-Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50 – 100 mg/kg/ngày x 5 ngày.
Hoặc azithromycin 0,5 g/ngày x 3 ngày.
4.2.2.4. Tiêu chảy do thương hàn (Salmonella typhi, S. paratyphi)
Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10 – 14 ngày.
Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
Thuốc thay thế: Ceftriaxon (tiêm tĩnh mạch) 50 – 100 mg/kg/ngày x 10 – 14 ngày.
4.2.2.5. Tiêu chảy do vi khuẩn tả (Vibrio cholera)
Hiện nay, vi khuẩn tả đã kháng lại các kháng sinh thông thường, thuốc được lựa chọn hiện nay là:
– Nhóm Quinolon (uống ) x 3 ngày.
+ Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
+ Norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.
– Azithromycin 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (dùng cho trẻ em < 12 tuổi và phụ nữ có thai).
Thuốc thay thế:
Erythromycin 1 g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùngtrong 3 ngày hoặc
Doxycyclin 200 mg/ngày x 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuần còn nhạy cảm).
4.2.3. Điều trị triệu chứng
a. Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước
– Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi người bệnh đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh.
Người bệnh mất nước độ I, uống được: Bù dịch bằng đường uống, dùngdung dịch ORESOL.
– Người bệnh mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đườngtĩnh mạch. Dung dịch được lựa chọn: Ringer lactat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1.
Điều trị hỗ trợ
– Giảm co thắt: Alverine.
– Làm săn niêm mạc ruột: Smecta.
– Không lạm dụng các thuốc cầm tiêu chảy như loperamide.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Bệnh cải thiện nhanh chóng nếu được phát hiên sớm và điều trị kịp thời. Nếu không có thể gây các biến chứng sau:
Sốc giảm thể tích.
– Rối loạn điện giải: Hạ kali, tăng natri máu.
– Suy thận cấp, hoại tử ống thận.
– Xuất huyết tiêu hóa.
– Rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng.
– Nhiễm khuẩn huyết.
6. DỰ PHÒNG
Tăng cường vệ sinh an toàn thực phẩm:
– Ăn chín – uống nước đã đun sôi.
– Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vê sinh..
– Cải thiên hệ thống cấp thoát nước, vệ sinh môi trường.
– Điều trị dự phòng khi ở trong vùng có dịch.